医保新规：2026年最新6条红线曝光，别再踩这些坑！

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，关系到亿万家庭的幸福安康。随着医保制度的不断完善，基金监管也日益严格，《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）作为我国医疗保障领域首部行政法规，早已为医保使用划定了明确“红线”。不管是参保个人还是定点医药机构，一旦触碰这些禁区，不仅会面临经济处罚，还可能影响医保待遇享受，严重者甚至会承担法律责任。今天就用通俗易懂的解读，带大家看清医保使用的“不能做”，守住这份共同的民生保障。

对参保人来说，医保凭证就像专属“健康存折”，但不少人却在使用中存在误区，殊不知一些看似“方便”的行为早已触碰监管红线。首先要明确的是，医保凭证仅限本人使用，将医保卡、电子医保凭证转借他人冒名就医购药，属于明确的违规行为。可能有人觉得“家人用用没关系”，但这种行为本质上是侵占公共医保资源，会导致基金流失，最终影响全体参保人的保障水平。根据条例规定，以骗取医保基金为目的冒名使用的，将被暂停医疗费用联网结算3至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

同样不能触碰的是转卖医保药品、接受返还现金或实物等行为。有些参保人利用医保报销政策，过量购买药品后转卖获利，或是在就医购药时接受药店、医疗机构的现金返还，这些操作都被条例明令禁止。医保药品的定价和报销机制是为了保障患者的治疗需求，转卖行为不仅扰乱了药品市场秩序，还浪费了有限的医保基金，让真正需要的患者面临用药短缺风险。此外，重复享受医保待遇也属于违规，比如既参加职工医保又参加城乡居民医保，试图在两地同时报销，这种情况一旦查实，不仅要追回重复报销的费用，还可能面临相应处罚。

更严重的是通过伪造资料骗取医保基金的行为，比如编造虚假病历、伪造医疗费用单据、篡改检查结果等，这些都属于恶意骗保。医保基金专款专用，任何组织和个人都不得侵占或者挪用，恶意骗保不仅会面临高额罚款，情节严重的还可能构成刑事犯罪，面临牢狱之灾。中国社会保障学会会长郑功成曾明确指出，违规违法使用医保基金是影响医保制度健康持续发展的“毒瘤”，既造成基金流失，也导致医保待遇不公，必须坚决遏制。

除了参保个人，定点医药机构作为医保基金使用的重要主体，同样肩负着规范使用的责任，其违规行为的监管力度也毫不松懈。条例明确要求，定点医药机构及其工作人员必须执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。现实中，部分机构存在的分解住院、挂床住院等行为，比如将一次住院拆分多次结算，或是患者未实际住院却办理住院手续套取基金，都属于严重违规。还有过度诊疗、过度检查、超量开药等行为，不仅加重了参保人的负担，也造成了医保基金的浪费，这些行为都将面临追回违规费用、暂停医保结算甚至解除服务协议的处罚。

在收费和项目结算方面，重复收费、超标准收费、分解项目收费等“猫腻”也被严格禁止。有些机构会将一个诊疗项目拆分成多个小项目分别收费，或是超出规定标准收取费用，这些看似隐蔽的操作，都逃不过医保部门的智能监控。更不能触碰的是串换药品、医用耗材和诊疗项目，比如将非医保支付的药品换成医保药品结算，或是用低价耗材冒充高价耗材报销，这种行为直接导致医保基金流失，条例明确规定将依法追回违规费用，对相关机构和责任人进行严肃处理，造成重大损失的，法定代表人或主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动。

此外，诱导、协助他人冒名就医购药，或是为参保人转卖药品、获取非法利益提供便利的，也将面临严厉处罚。定点医药机构作为医疗服务的提供者，应当坚守行业自律，规范医药服务行为，引导依法合理使用医保基金，而不是利用职务之便违规操作。国家医疗保障局副局长施子海曾强调，参保人员的行为直接影响医保基金的安全与效益，而定点医药机构的规范运作则是基金安全的重要保障，只有各方共同遵守规则，才能让医保基金发挥最大效用。

值得一提的是，医保基金监管早已形成“政府监管、社会监督、行业自律和个人守信”相结合的全方位体系，条例鼓励新闻媒体开展公益宣传和舆论监督，畅通社会监督渠道，支持社会各方面参与监督。如今，医保智能监控系统的应用让违规行为无所遁形，从药品出入库记录到诊疗项目数据，每一笔医保基金的使用都有迹可循。这既不是“小题大做”，也不是“监管过度”，而是为了守护好全体参保人的共同财富，让医保制度能够持续健康发展，为大家提供更稳定、更可靠的保障。

医保制度的初衷是“互助共济”，每一分医保基金都凝聚着无数参保人的汗水和期盼。遵守医保使用规则，不仅是对自身权益的保护，也是对社会公共利益的维护。无论是参保个人还是定点医药机构，都应牢记这些“红线”，自觉规范医保使用行为，共同守护好这份“救命钱”。只有人人守信、各方尽责，才能让医保基金真正惠及每一个需要的人，让医疗保障体系更加公平、更可持续，为我们的健康生活保驾护航。

可能还有人觉得“偶尔违规一次没事”，但从国家医保局2025年10月公布的第二期11起个人骗保典型案例来看，监管部门对骗保行为的打击力度早已超出想象，任何心存侥幸的违规操作，最终都会付出沉重代价。江苏省泰州市参保人景某，利用特殊疾病医保待遇便利，虚构用药需求在多家医院超量购药，转卖给中间人后形成“骗药—收购—跨省倒卖”的完整犯罪链条，最终造成医保基金损失28万余元，自己虽非法获利仅4万元，却被法院以诈骗罪判处有期徒刑3年，缓刑3年6个月，还需退赔全部基金损失并缴纳3万元罚金 。无独有偶，贵州省遵义市的赵某通过抖音、微信群组织病友超量开药，涉及医保基金近28.3万元，同样被判处有期徒刑3年，所有违法所得被全部没收 。

这些案例并非个例，甘肃省平凉市的衡某某更离谱，通过微信发布医保套现广告，发展7名下线吸引75名参保人提供医保码，专门购买高价的安宫牛黄丸转卖，累计骗取医保基金36.98万元，最终不仅要退缴违法所得，还被判处有期徒刑3年并处罚金1万元 。更令人警醒的是，还有人打起了死亡人员的主意，四川省雅安市的钱某某得知参保人胡某某去世后，隐瞒真相骗取9盒盐酸安罗替尼胶囊倒卖，造成医保基金损失1.38万元，目前已被批准逮捕并移送检察机关审查起诉 。这些数据和案例都在明确传递一个信号：医保骗保不是“小事”，而是触犯法律的“大事”，从几百元到几十万元，只要涉及违规骗保，都会被依法追究责任。

对定点医药机构而言，违规成本同样高昂。以吉安市为例，当地通过按病种分值付费（DIP）改革规范机构收费行为后，2025年市内住院费用同比下降15.83%，医保统筹支出同比下降18.53%，这背后是无数违规收费行为被查处的结果 。而那些心存侥幸的机构，不仅会被追回违规费用，还可能被暂停医保支付资格，甚至解除服务协议，失去参与医保服务的资格。更重要的是，随着全国统一医保信息平台的全面建成，超12亿人使用医保码便捷就医，平台日均结算量超2800万人次，住院费用结算系统平均响应时间仅0.8秒，任何违规操作都会被系统精准捕捉，想靠“钻空子”套取基金早已行不通。

或许有人会问，为什么医保监管要如此严格？答案其实很简单：医保基金的盘子就这么大，每一笔违规流失的资金，最终都会影响到全体参保人的保障待遇。从财政投入来看，2018年至2025年中央财政累计为医疗保障投入超3万亿元，其中仅城乡居民基本医疗保险补助资金就达2.87万亿元，2025年居民医保人均财政补助标准更是提高到700元，占人均筹资总额的60%以上。这些资金来自国家财政和每个参保人的缴费，是大家共同的“救命钱”，容不得半点侵占和浪费。

从基金运行情况来看，虽然整体保持平稳，但每一分钱都要用在刀刃上。以凉山州2026年医保基金预算为例，城乡居民医保基金预算收入51.81亿元，支出45.91亿元，当期结余仅5.9亿元，累计结余96.71亿元；城镇职工医保基金当期结余9.92亿元，累计结余91.22亿元 。而吉安市截至2025年11月底，职工医保基金累计结余可支付28.54个月，居民医保基金可支付7.3个月，刚好处于安全线以上 。这意味着，只有严格防范违规支出，才能确保医保基金能够持续为参保人提供保障，尤其是在面对重大疾病、突发公共卫生事件时，能够真正发挥“兜底”作用。

还要提醒大家的是，2026年国家继续加大医保投入力度，财政部会同国家医保局已提前下达4166亿元补助资金，用于城乡居民医保、医疗救助和医保服务能力建设。随着医保政策的不断优化，参保人的保障范围越来越广、报销比例越来越高，但这并不意味着可以随意使用医保基金。相反，政策越完善，监管越严格，这是保障医保制度可持续发展的必然要求。合规使用医保基金，既是权利也是义务，每个参保人都应该珍惜这份保障，自觉抵制违规行为。