SGLT2抑制剂对慢性肾脏病（是否合并糖尿病）均能改善肾脏预后

SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净等） 对合并或不合并糖尿病的慢性肾脏病患者，

确实展现出超越降糖作用之外的心肾保护作用。

其益处与肾脏病的基线严重程度相关，

更高风险的患者往往获得更大的绝对获益。

核心疗效数据：覆盖全疾病谱的肾脏保护

大型研究证实，无论患者肾功能和蛋白尿水平如何，SGLT2抑制剂都能提供一致的保护。

按KDIGO风险分层（综合eGFR与UACR）的获益

· 低风险：肾脏复合结局风险降低 52%（风险比 0.48）

· 中风险：肾脏复合结局风险降低 40%（风险比 0.60）

· 高风险：肾脏复合结局风险降低 41%（风险比 0.59）

· 极高风险：肾脏复合结局风险降低 41%（风险比 0.59）

按尿白蛋白肌酐比（UACR）分层的获益

· UACR <30 mg/g（正常至轻度增高）：风险降低 38%（风险比 0.62）

· UACR 30-300 mg/g（中度增高）：风险降低 20%（风险比 0.80）

· UACR >300 mg/g（重度增高）：风险降低 39%（风险比 0.61）

对晚期CKD患者（eGFR<30）的疗效 对于肾功能严重下降的患者，SGLT2抑制剂同样有效：

· 肾脏复合结局：相对风险降低 21%（相对风险 0.79）

· 心血管复合结局：风险有降低趋势（相对风险 0.88），未达统计学显著性

心血管与死亡获益

· 心衰住院风险：在CKD患者中降低 35%

· 心血管死亡风险：在CKD患者中降低 16%

关于“UACR分层与绝对获益”的理解 “UACR分层显示更高绝对获益”是一个关键且准确的认识

。这需要从相对风险降低和绝对风险降低两个角度来理解：

· 相对风险降低：

如上数据所示，UACR最高（>300 mg/g）和最低（<30 mg/g）组的相对风险降低幅度相似（约39%-38%），均很显著。

· 绝对风险降低：

UACR重度增高的患者，其基线绝对风险（即若不治疗，发生肾衰竭等事件的可能性）远高于UACR正常者。因此，即使相对风险降低比例相近，高风险患者避免发生事件的实际人数会多得多，也就是获得了更大的“绝对获益”。

安全性与适用人群 SGLT2抑制剂的安全性整体良好，

但在特殊人群中需注意：

· 总体安全性：

在晚期CKD患者中，不良事件发生率与安慰剂组相似。一项针对老年患者（平均年龄>65岁）的荟萃分析还显示，其可降低全因死亡风险12%，严重不良事件风险降低8%。

· 明确的风险：

主要风险是生殖器感染风险增加（约3.5倍），通常易于管理。罕见但需警惕的风险包括糖尿病酮症酸中毒（尤其在1型糖尿病或手术等应激状态下）。

· 适用人群扩展：

证据支持其适用于广泛人群，无论是否合并糖尿病，且对老年患者同样有效安全。

临床启示与评价

综合现有证据，可以得出以下几点评价：

1. 治疗理念革新：

SGLT2抑制剂已从降糖药转变为心肾疾病的基础治疗药物，与肾素-血管紧张素系统抑制剂地位相当。

2. 早期干预价值：

即使在肾脏病低风险或UACR正常的患者中也能显著获益，这支持在疾病更早期启动治疗以最大化长期收益。

3. 安全窗口宽广：

疗效延伸至晚期CKD，且不增加安全性风险，解决了传统降糖药在此阶段的用药顾虑。

4. 精准医疗的探索：

目前尚缺乏能精准预测个体患者获益程度的生物标志物。未来研究可能会围绕如何优化患者选择展开。

使用注意事项

启动治疗时，医生通常会告知：

· 初始eGFR下降：

用药初期可能出现eGFR一定程度的下降（通常<10%），这是药物发挥肾小球内压力调节作用的预期反应，不代表肾功能损伤，长期看能延缓eGFR下降斜率。

· 监测与预防：

建议注意个人卫生以预防生殖器感染；在计划手术、长时间禁食或患病时，应遵医嘱考虑暂时停药以防酮症酸中毒。

· 遵循指南：

具体用药（如药物选择、剂量）需严格遵循最新临床指南，并基于患者肾功能情况进行调整。

未来展望

该领域仍在快速发展中，

未来的方向包括： · 在非糖尿病的CKD人群中开展更多研究，特别是低风险亚组。 · 探索SGLT2抑制剂与非奈利酮等新型药物的联合治疗潜力。

· 利用动态证据合成系统更快地整合新证据，指导临床实践。

总的来说，

SGLT2抑制剂为慢性肾脏病患者 提供了明确的、贯穿疾病全程的心肾保护。 临床决策时，会综合评估患者的eGFR、UACR、心血管风险及合并症， 力求实现最大程度的个体化绝对风险降低。