锚定“人民满意”目标太原医保七大举措健全多层次保障体系

本报讯1月27日，全市医疗保障工作会议上获悉，今年我市医疗保障工作紧扣“打造人民满意的太原医保”总目标，在七个关键领域协同发力，持续健全多层次医疗保障体系，坚决守护好人民群众的“救命钱”，不断提升服务可及性与便捷度。

举措一：扩面提效——筑牢全民参保根基

2026年，我市将确保完成省下达的407.84万人参保任务。深化国家参保长效机制创新试点建设，构建“线上+线下”立体宣传动员网络。探索高校学生按学制一次性缴费、新业态劳动者“按劳（件）计缴、零存整参”等新模式。健全困难群众信息动态共享机制，落实“免申即享”分类资助参保政策，实现困难群体动态参保全覆盖，健全防范化解因病致贫、因病返贫长效机制。稳妥推进职工医保省级统筹，建立健全居民医保筹资标准动态调整机制，优化城乡居民大病保险、城镇职工大额医疗费用补助筹资及待遇保障标准，完善公务员医疗费用补助待遇政策。

举措二：护老育幼——完善全周期保障

聚焦“一老一小”重点群体需求。在“一小”方面，将灵活就业人员全面纳入生育保险，稳步提高职工生育医疗待遇，力争实现政策范围内分娩个人“无自付”，将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入医保基金支付范围。在“一老”方面，制定太原市长期护理保险实施细则，明确筹资、待遇、服务等核心政策要素，构建专业化、多元化经办服务管理体系，培育服务与评估队伍，鼓励基层医疗卫生机构、养老服务机构拓展长护服务供给。

举措三：改革支付——引导资源优化配置

我市将持续完善按病组（DRG）付费，健全分组调整、特例单议等机制，公开核心数据。优化“结余留用”激励措施，推行DRG基层病种，激励优质医疗资源下沉，促进分级诊疗落地。同时，健全康复、精神类病例按床日付费办法，扩大康复病例按床日付费定点医疗机构覆盖范围，深化县域医共体打包付费，管理好日间手术、家庭病床等付费方式。优化异地就医管理与结算政策，引导参保人员优先选择我市医疗机构就医，支持中医药适宜技术纳入医保支付。

举措四：治理药耗——切实减轻群众负担

2026年，持续推进药品和医用耗材集中带量采购扩面提质，确保年内集采药品累计不低于1300种、高值医用耗材不低于55种，并探索医保基金与医药企业直接结算。推动集采产品进基层医疗机构、进民营医院、进定点药店。加强药品、医用耗材价格治理，规范公立医院采购行为，严控定点药店药品价格。动态优化调整医疗服务项目价格，确保医疗机构可持续、群众可承受。

举措五：严管基金——守护每一分“救命钱”

保持基金监管高压态势。健全基金风险预警与长效监管机制，强化宣传警示与案例曝光。组织开展市级飞行检查，实现各县（市、区）、各类医保基金使用主体、各险种、各规模机构的全覆盖，将医疗机构集采报量、协议签订及中选产品执行情况、阴阳价格等纳入飞行检查重点。充分利用智能监控系统和大数据分析，强化药品耗材追溯码采集应用，精准打击“回流药”等违法违规行为，确保基金安全高效运行。

举措六：数智赋能——驱动管理服务升级

2026年，全力打造“个人医保云+全民医保数智平台”试点建设，构建全民全生命周期健康数据画像，推动医保数据跨部门共享应用。推动医保“可信支付”试点建设工作，启动定点医药机构资源配置规划。同时，筑牢医保信息网络和数据安全防线，保障系统稳定、数据安全。

举措七：优化服务——推动“高效办成一件事”

以提升群众办事体验为导向，全力推进“高效办成一件事”，优化参保登记、转移接续流程，积极落实医保经办“为民办实事”事项。大力提升医保基金即时结算比例，力争年底前即时结算资金占比及开通机构占比均达到80%以上。持续优化异地就医备案和直接结算服务，确保异地住院费用直接结算率稳定在90%以上。全面提升经办服务水平，推广智慧医保场景应用。（刘涛）