【患者安全】应对患者安全事件

Responding to Patient Safety Events

编译自： Ulfat Shaikh，Primers，Patient Safety 101，February 26, 2025 图片来自网络

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   【背景】

医疗机构中发生的患者安全事件需要迅速采取行动，以减轻对患者的进一步伤害，并预防未来类似错误的发生。采用标准化、系统化的方法应对此类事件，有助于培育良好的患者安全文化。应对患者安全事件的主要步骤包括事件报告、调查、沟通、补救、数据跟踪及系统改进（见图示）。本《患者安全入门指南》将重点阐述沟通、补救与系统改进这三个关键环节。事件报告、调查及数据跟踪的相关内容已在其他指南中详细介绍。

应对患者安全事件的关键步骤

来源：McDonald TB、Helmchen LA、Smith KM等人。应对患者安全事件：“七大支柱”。《质量与安全保健》。2010年；19（6）：e11。

【沟通与补救】

与涉事医护人员、患者及其家属保持及时、持续的沟通，有助于提高信息透明度并建立信任关系。沟通内容应包括事件的关键事实、不良事件的根因分析及其他调查结果，以及为提升患者安全所采取的各项改进措施。若经调查确认伤害是由不当诊疗护理所致，应向患者及家属说明情况并解释伤害发生的原因。理想情况下，应由经过专门培训的患者联络人员参与沟通，协助解决后续问题。

美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）发布的“沟通与最佳解决方案（CANDOR）工具包”，为信息披露沟通提供了实用指导。该工具包强调，信息披露是一个持续的过程，从事件发生后的初步沟通开始，到事件调查与分析完成后进行全面披露。患者及家属反馈显示，对他们而言最重要的披露内容包括：解释错误发生的原因、如何减轻错误造成的影响，以及医疗机构或个人为防止事件再次发生将采取的措施。《错误披露入门指南》也对错误披露的重要性进行了探讨。

若经调查确认不良事件是由不达标的诊疗护理造成的，临床医生及医疗机构应以开放、坦诚的态度向患者及其家属致歉，并解答他们的所有疑问。向患者及家属道歉的时机，需权衡早期披露的益处与过早披露可能得出错误结论的风险。正如CANDOR工具包所述，道歉应包含以下要素：承认诊疗护理中的不足、承担相应责任，并以同理心和真诚的态度表达歉意。必要时，医疗机构可在与患者协商解决财务索赔的同时，通过减免相关医疗费用等方式提供早期补偿。

公正文化倡导共同责任理念，其核心观点是：安全事件通常是医疗机构系统性问题导致的结果，而非单纯由个别员工的行为造成。与医护人员沟通关键事实时，应遵循公正文化原则，保持客观与同理心，并认识到患者安全事件是人员与其所处复杂工作系统相互作用的结果。发生患者安全事件后，涉事医护人员可能会产生内疚、能力不足或痛苦等情绪，甚至可能过度归咎于个人责任，对自身的专业知识和技能产生怀疑。这种情况在医护人员与患者或家属关系密切，或患者突发意外死亡时尤为常见。更多信息可参阅相关指南《第二受害者：为涉及错误及不良事件的临床医生提供支持》。

CANDOR框架建议，医疗机构建立的同伴支持计划应包含三个层级：一是来自科室或病区负责人及团队成员的支持；二是由经过培训的同伴支持人员及风险管理资源提供的危机干预；三是通过员工援助计划、心理医生或社工开展的情况通报及快速专业支持与指导。通过建立健全、高效的个人及团队支持体系来缓解职业困扰，有助于医疗团队成员更好地应对事件并实现心理恢复。

医疗保健研究与质量局（AHRQ）的“沟通与最佳解决方案（CANDOR）工具包”

https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/candor/modules.html

【系统改进】

应对患者安全事件的核心在于：聚焦需要改进的系统性问题、关注事件对医护人员的影响，并明确需要进一步支持的人员。为所有员工制定统一的行为规范，明确各自的角色、职责与问责机制，有助于培育公正文化。若事件未对患者造成实际伤害，通常被归类为近似错误或隐患事件，此类事件仍需进一步评估。近似错误的发生频率远高于实际不良事件，且能揭示潜在的系统性风险。若能结合系统层面的行动与改进，近似错误可成为组织学习的重要机会。

下一步关键行动是制定并实施系统层面的改进措施，以消除潜在错误，防止未来发生类似的系统故障。潜在错误是指那些不明显但可能引发患者安全事件的系统缺陷，也称为“潜在事故隐患”。邀请患者及家属参与改进工作，有助于设计出更贴近用户需求的解决方案。选择相关质量指标，并持续收集、跟踪和评估数据以衡量改进成效，对于质量保障与公众沟通至关重要。系统性地运用数据和监测看板来跟踪、对比、设定基准并评估患者安全趋势，有助于巩固改进成果，并持续采取措施降低未来发生类似患者安全事件的风险。

其他改进措施包括：通过模拟训练、病例讨论会及信息披露培训等方式，为医务人员提供继续教育；建立安全行动反馈闭环，即向患者安全事件的报告者及其他相关医护人员通报已采取的干预措施与改进成果，以促进组织学习。最后，医疗机构领导层需将患者安全置于优先地位，具体措施包括：制定基于数据的安全目标、及时回应医护人员与患者的关切、支持并以身作则推动安全改进工作，以及持续监测并公开改进进展，从而培育持续改进的安全文化。

这种通过应对患者安全事件来预防未来错误的方法被称为“安全I”。将其与“安全II”这一主动预防方法相结合，可促进患者安全的可持续改进，并构建更具韧性的医疗体系。“安全II”方法侧重于识别诊疗护理工作中的优势环节，并将其标准化以推广最佳实践。这一互补性方法充分体现了医疗行业的复杂性与适应性特征——临床医生既需要在工作流程中遵循标准化操作，也需根据患者不断变化的病情需求进行灵活调整。

【作者】

乌法特·谢赫（Ulfat Shaikh），医学博士、公共卫生硕士、理学硕士；医疗保健研究与质量局（AHRQ）患者安全网络（PSNet）副主编；加州大学戴维斯分校健康中心儿科教授、医疗保健质量医疗主任

【原文】

https://psnet.ahrq.gov/primer/responding-patient-safety-events