结合《伤寒论》条文，谈临床中遇到下利欲饮水时，如何正确辩证

“下利欲饮水者”，是《伤寒论》中一条重要的一条辨证纲领。其完整条文及深入解析如下：

一、完整条文与出处

1. 核心条文（《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》）

“下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”

2. 关联条文（《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》）

“渴欲得水者，加术，足前成四两半。”

“腹中痛者……渴欲得水者，加术，足前成四两半。”

以及更关键的对比性论述：

“ 渴欲饮水者，少少与之，但以法救之。渴者，五苓散主之。 ” （此虽在霍乱篇，但体现了“欲饮水”的不同病机）

口渴欲饮

3. 另一重要背景条文（《伤寒论·辨太阳病脉证并治》）

“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”

注：此条虽非直接言“下利”，但深刻揭示了“欲饮水”有“津亏”与“气化不利”两种天壤之别的病机。

二、条文与病机

“下利欲饮水者”本身并非一个孤立的症状，而是一个辨证切入点。医圣张仲景通过此条，揭示了判断下利寒热属性的关键方法。

1. 病机：热盛伤津

“以有热故也”：这是医圣仲景给出的直接病机。下利本身会损耗津液，但导致“欲饮水”的根源在于“有热”。

这里的“热”可以是肝经湿热下迫大肠（如白头翁汤证），也可以是肠腑实热或阳明热盛。

热邪不仅迫液下泄致下利，更会伤津液，使人体发出口渴欲饮水的自救信号。这种口渴多是喜饮冷水，且饮水量相对较多。

2. 鉴别诊断：与虚寒下利的“口渴”对比

这是本条文的深层价值所在。在《伤寒论》中，虚寒性下利（如太阴病、少阴病）也可能出现“口渴”，但其机理和表现完全不同：

虚寒下利之渴：由于阳气虚弱，不能运水津上承于口，故觉口渴。这种口渴常是：

“不欲饮”，或仅喜少量热饮。

或表现为 “渴不欲饮” ，或饮水不多。

代表方证如理中丸（汤）证、真武汤证（其条文有“或渴”）。

关键鉴别点：

热利之渴：欲饮水，常欲冷饮。

寒利之渴：不欲饮，喜热饮，饮亦不多。

3. 与“五苓散证”之“消渴”的鉴别

此条常与五苓散证对比，以明辨“口渴”的复杂性：

白头翁汤证之渴：热伤津液之实性口渴。伴下利脓血、里急后重、腹痛、发热、舌红苔黄。

五苓散证之渴：气化不利，津液不布之口渴。特点是 “消渴”（渴而大量饮水，饮后仍渴），并伴有小便不利、脉浮/或有微热。其病机是膀胱气化失常，水液停蓄，并非真正的津液亏乏。

泽泻

三、临床指导与应用要点

1. 应用法则：

在临床见到下利患者时，“是否欲饮水”及“饮水喜恶”是鉴别寒热的关键问诊点。

问诊要点：“口渴吗？想喝热水还是冷水？一次能喝多少？”

热利标志：答“口渴，想喝凉的，能喝比较多”——指向白头翁汤类方证。

寒利标志：答“不太渴，或者只想抿点热的”——指向理中汤、四逆汤类方证。

水停标志：答“特别渴，拼命想喝，但喝了好像不解渴，或者肚子胀”——需考虑五苓散证（即使在下利时，也可能存在水液代谢紊乱）。

2. 白头翁汤的具体应用：

条文明确指出“白头翁汤主之”，因此，当“下利欲饮水”符合以下全部特征时，即适用本方：

主症：下利（痢疾），便下脓血，赤多白少，里急后重，肛门灼热。

关键兼症：口渴欲饮冷水，发热。

舌脉：舌红苔黄腻，脉弦数。

现代疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎急性发作等属肝经湿热毒盛者。

炎症

3. 扩展应用与方证鉴别：

若“下利欲饮水”但无便脓血，而以水样便、灼肛、腹痛为主：病机仍属热，可能更接近葛根芩连汤证（表里俱热）或黄芩汤证（少阳热利）。

若“下利欲饮水”伴高热、烦渴、大汗：需考虑阳明热盛，可能需用白虎加人参汤（清热益气生津）。

若“下利欲饮水”但饮入即吐：需考虑水热互结或胃气上逆，如猪苓汤证（育阴利水）或黄芩加半夏生姜汤证（清热止利，和胃降逆）。

猪苓

总结

“下利，欲饮水者，以有热故也” 是一条高度凝练的辨证法则。它教导我们：

1. 定性：下利伴明显口渴欲饮，是热性下利的确定性指征。

2. 鉴别：必须与虚寒下利的“渴不欲饮”及水停气化的“消渴”严格区分。

3. 方证：典型者（热毒血痢）直接对应白头翁汤；不典型者需根据全身症状进一步辨别，选用其他清热止利方剂。

此条与您之前了解的“下利脉数微热汗出”（阳复向愈）和“黄芩汤证”（少阳热利）构成了《伤寒论》关于“下利”辨证的完整体系，分别阐述了阳复、热迫、伤津等不同转归与证型，在临床中应综合运用，不可孤立看待。

温馨提示：以上内容为中医经典知识分享，仅供参考，如有不适请线下就医。

鸿玉中医

2026年1月26日