重疾险变"身故险"！终末期肾病未透析满90天拒赔案

引言

买份重疾险，本来是想着万一得了重病能有个指望，可条款里藏着的 “90 天透析期”，说不定就把这份保障变成了镜花水月。刘先生就遇上了这么档子重疾险拒赔的烦心事：被查出是终末期肾病，就因为透析治疗没做满 90 天，保险公司说没达到理赔条件，愣是不给赔。直到他因病去世，家属去申请理赔，还是被驳回了。这就让人犯嘀咕了：难道重疾险成了 “身故险”，非得等被保险人不在了才能拿到赔偿？真遇到这种事，该咋通过法律维权呢？今天咱们就借着这起案例，好好聊聊终末期肾病理赔里 “90 天透析期” 的那些争议。

一、案情回顾

2022 年 3 月，刘先生投了一份重疾险，条款里写着，“终末期肾病” 得满足 “接受持续透析治疗满 90 天” 才能给赔付。2023 年 10 月，刘先生因为全身水肿、肾功能突然恶化住进了医院，检查后确诊是终末期肾病（尿毒症期），之后就开始规律地做透析治疗。2024 年 1 月 5 日，透析到第 82 天的时候，刘先生因为并发症去世了。他的家属去保险公司申请理赔，却被告知透析没满 90 天，不符合条款约定。家属觉得，终末期肾病的诊断明明已经很清楚了，透析天数没达标是因为人没了，这不该成为拒赔的理由，两边谈不拢，这起重疾险拒赔纠纷就这么来了。

二、医学视角：终末期肾病的诊疗特点

要想弄明白这起重疾险拒赔纠纷的关键在哪，咱们先从医学角度说说终末期肾病。终末期肾病，就是大家常说的尿毒症，是各种慢性肾脏病发展到晚期的阶段。这时候肾脏功能已经严重衰竭，没法维持身体基本的代谢，患者必须靠透析或者肾移植才能活下去。在临床上，透析治疗是终末期肾病主要的替代疗法，有血液透析和腹膜透析两种，都是靠人工方式把体内的代谢废物和多余水分排出去。

从医学上来说，诊断终末期肾病，看的是肾小球滤过率严重下降以及出现的临床症状，跟透析时间长短没关系。透析治疗的目的是维持生命，刚治疗的时候就能看出效果，而 90 天的治疗周期，更多是用来评估患者对透析适应不适应、病情稳不稳定，并不是诊断必须的条件。

放到刘先生这个案子里，他已经被明确诊断是终末期肾病，透析治疗因为去世中断了，没满 90 天不是治疗效果没达标，而是客观条件不允许。保险公司把透析时长当成理赔的唯一标准，压根没考虑疾病本身有多严重，这就让重疾险的保障功能打了大大的折扣，也为之后的法律维权留下了隐患。

三、何帆律师解读

了解了终末期肾病的医学特点，接下来咱们从法律层面分析这起重疾险拒赔案件。这案子的核心争议很明白：一是终末期肾病条款里 “透析满 90 天” 的约定合不合理，二是被保险人因为疾病去世导致透析中断，保险公司能不能拿这个当理由拒赔。

从法律层面看，“90 天透析期” 这条款合不合理，得结合重疾险的本质来看。按照《保险法》的精神，重疾险的核心是在被保险人得了重大疾病时提供经济支持，而不是设下一堆苛刻的条件来限制理赔。在实际审理中，法院处理类似的重疾险拒赔案件时，会重点看条款符不符合 “合理期待原则”—— 也就是投保人对保险保障的合理期待应该得到尊重。

具体到刘先生这个案子，他得的终末期肾病已经符合医学上的重疾标准，透析治疗只是维持生命的必要手段，并不是判断疾病够不够 “重大” 的依据。保险公司把 “透析满 90 天” 当成唯一的理赔条件，其实是把重疾险变成了 “长期治疗险”，这跟投保人对重疾险的合理期待完全对不上。另外，条款里没说清楚 “因为死亡导致透析中断” 该咋处理，这属于约定不明。根据《民法典》里关于格式条款的规定，对格式条款有两种以上解释的，得作出不利于提供格式条款一方的解释，也就是说，应该支持刘先生家属的理赔请求。

从以往的案例来看，如果被保险人因为疾病发展太快，导致治疗周期没满，法院通常会综合考虑疾病的严重性和治疗受到的客观限制，不会死板地套用条款。比如有些案例里，被保险人确诊后没多久就去世了，没完成约定的治疗周期，法院还是判保险公司赔付，理由是疾病本身已经构成了重大风险，治疗周期不该成为免赔的门槛。

这里得特别提醒一句，每个重疾险拒赔案件的细节不一样，结果可能就差老远。比如说，如果条款里明确写着 “不管啥原因，透析没满 90 天都不赔付”，或者被保险人没听医生的话中断了治疗，那结果可能就不一样了。所以，遇到这类纠纷，得结合具体的条款、治疗记录和死亡原因来综合分析，不能一概而论，这时候找专业的保险理赔律师来帮忙就很有必要了。

四、相反案例对比

同样是涉及终末期肾病透析期的重疾险拒赔案件，另一个案子的结果却完全不同。投保人张先生被确诊为终末期肾病后，只透析了 30 天就自己停了治疗，改成试偏方，45 天后就去世了。他的家属申请理赔时，保险公司以 “没持续透析满 90 天” 为由拒赔。法院审理后认为，张先生是自己放弃规范治疗才导致透析中断的，不符合条款里 “接受持续透析” 的核心要求，而且也没法证明中断治疗和疾病发展有直接关系，最后判保险公司拒赔是合法的。

这两个案子结果不一样，关键在于：刘先生是因为并发症去世导致透析中断，属于客观没法抗拒的因素；而张先生是自己不想治了，违反了条款里 “持续治疗” 的约定。这说明，法院判断条款咋适用的时候，会重点区分透析中断是因为客观限制还是主观过错，这直接影响着对 “是否满足理赔条件” 的认定。

五、结语

碰上这种因为终末期肾病没透析满 90 天引发的重疾险拒赔纠纷，普通人很难搞懂里面的医学逻辑和法律边界，自己处理很容易陷入被动。而何帆律师作为有医学背景的保险理赔律师，能精准看懂病历里关于终末期肾病的专业描述，判断病情够不够理赔标准；以前做过保险公司法律顾问，让何帆律师对他们的拒赔理由和条款漏洞摸得门儿清，能有针对性地找到突破口；多年当法官审理了大量保险纠纷案件，更让何帆律师熟悉法院的裁判思路，能制定出有效的诉讼策略。

就像刘先生这个案子，表面上看是透析天数不够的争议，实际上得从医学上的疾病诊断标准、法律上的条款适用逻辑等多个方面来构建论证体系。每个案件看着相似，可一个小细节，比如条款里的用词不一样、病历里对治疗过程的记录不同，结果都可能天差地别。如果你也遇到了类似的重疾险拒赔难题，别自己瞎判断或者盲目协商，及时联系专业的保险理赔律师，才能更好地维护自己的权益，让专业的人做专业的事，在法律维权的路上才能少走弯路。