麻醉急诊必备！床旁即时超声（POCUS）在心脏骤停中的核心应用与最新进展

翻译 上海市公共卫生临床中心 麻醉科 俞立奇

概述

简介：心脏骤停是急诊科（ED）的一种常见疾病。床旁即时超声（POCUS）已被证明在心脏骤停的多个组成部分中具有实用性。

目的：本文总结了关于POCUS在心脏骤停中应用的循证最新进展。

讨论：POCUS可运用于心脏和非心脏问题。常见的心脏评估包括心包积液和心包填塞生理学评估、右心室扩张、隐匿性心室颤动和优化胸外按压。非心脏应用包括评估腹腔内游离液体、主动脉病变、低血容量、气管插管位置和气胸。此外，POCUS可以比手工触诊更快速、更准确地评估脉搏的存在与否。POCUS还可以通过评估心脏活动来指导预后。

结论：了解以POCUS为重点的文献更新可以改善心脏骤停患者的急诊治疗。

关键词

心脏骤停；自主循环恢复；复苏；心肺复苏；按压；POCUS；超声检查；超声波；床旁即时。

1、引言

院外心脏骤停（OHCA）是发病和死亡的重要原因，在美国，每年有超过400000名成年人因此死亡，出院存活率低于10%。心脏骤停的管理需要快速和集中的干预，包括高质量的心肺复苏术（CPR）和对具有可电击心律的患者进行除颤。通常，由于病史和检查有限，对潜在病因的诊断可能具有挑战性，限制了进行量身定制或后续治疗的能力。床旁即时超声（POCUS）通常用于急诊科的各种情景。1988年，急诊医学首次报道使用POCUS治疗心脏骤停，随着时间的推移，POCUS在这种情况下的扩展迅速扩大。尽管如此，在实践中的可及性是不同的，迫切需要总结和回顾POCUS在心脏骤停中的当前作用。

本综述是一系列评估心脏骤停管理组成部分的一部分。本文将重点介绍POCUS在心脏骤停患者中的应用。

2、讨论

2.1. POCUS在心脏骤停中的主要心脏用途是什么？

POCUS在心脏骤停中有几种诊断应用。心脏应用通常在按压暂停期间进行（除非使用经食管超声心动图探头）。POCUS在心脏骤停中最常见的应用之一是超声心动图评估。这可能包括对心脏压塞、右心室功能障碍和隐性心室颤动的评估。

2.1.1. 心包积液和心包填塞

2016年的一项多中心研究报告称，4%的心脏骤停患者存在心包积液。在创伤患者中，另一项研究发现，约10%的心脏骤停病例可能是由于心脏压塞。在心脏骤停时进行超声心动图检查的临床医生应首先评估是否有积液。虽然较大的积液通常与右心腔室塌陷（即超声心动图心包填塞）有关，但积液的发展速度和心包顺应性显著影响心包填塞生理状态的发展。例如，50毫升的积液迅速积聚，可能超过脏层心包的拉伸极限，导致心包压塞。由于在这种情况下心包压力-容量关系陡峭，即使引流几毫升心包积液也可以缓解心包填塞。一项针对因疑似心包填塞而接受心包穿刺术的心跳骤停患者的研究表明，存活率为15%，而所有其他心脏骤停患者的存活率为1%。

如果可以在心脏骤停前进行POCUS，临床医生应评估舒张性右心室塌陷（敏感性48-60%，特异性75-90%）、收缩性右心房塌陷（敏感性50-100%，特异性33-100%）、IVC充盈（敏感性95-97%）或超声心动图奇脉。经胸超声检查显示，右心腔室塌陷的缺失与填塞的90%以上的阴性预测值有关。然而，当患者已经处于心脏骤停状态时，右心腔室塌陷在确定积液是否是血流动力学受损的原因方面是不可靠的。

图1 ：心包积液和心包填塞。A.胸骨旁长轴；B.胸骨旁短轴；C.心尖4腔；D.剑突下长轴。

2.1.2. 肺栓塞与右心室功能障碍

肺栓塞（PE）可能是2-13%的心脏骤停病例的原因。与肺栓塞相关的经胸超声心动图检查结果包括右心室功能障碍（右心室扩大、室间隔运动障碍、“D字征”）和右心血栓运动。然而，在POCUS上发现的右心室扩张在因其他疾病（如高钾血症、低氧血症、低血容量、心肌梗死和心律失常）引起的心脏骤停中很常见。一项2000年的前瞻性观察研究对25名接受经食管超声心动图检查的心脏骤停患者进行了研究，发现14名患者有右心室扩大，但只有9名患者通过经食管超声或尸检证实有肺栓塞。2005年的一项研究通过磁共振成像评估了6头接受30分钟未治疗心室颤动的猪的心室尺寸。研究人员发现，在未经治疗的心室颤动的第一分钟内，平均右心室容积增加了29%。2016年的一项动物研究评估了19只猪在缺氧时右心室早期急性扩张（1.5分钟内）。2017年的一项研究评估了24头因肺栓塞、缺氧或心律失常而心脏骤停的猪，发现右心室扩张在肺栓塞中最大（32 mm；95%CI 29至36），但在缺氧（23 mm；95%置信区间20至27）和原发性心律失常（25 mm；95%可信区间22至28）中也存在。对30头患有低血容量、高钾血症和心律失常的猪进行的进一步研究发现，无论停搏原因如何，右心室扩张都存在。在大量PE患者中，室间隔运动障碍的最严重程度通常发生在心脏骤停时，但随着心脏骤停的进展，其严重程度可能会随着时间的推移而降低。这些发现也可能出现在患有慢性右心室功能障碍（如肺动脉高压）的患者中，尽管这些患者通常因肥大而导致右心室游离壁明显增厚（直径>5mm）。因此，尽管POCUS可能揭示右心室功能障碍和扩大，但这是一个非特异性的发现，不应依赖于诊断心脏骤停中或自主循环恢复（ROSC）后初期的PE。

图2 ： 右心室扩张和肺栓塞。A.胸骨旁长轴；B.胸骨旁短轴；C.心尖4腔；D.剑突下长轴。

活动的右心血栓是另一个常见的疑似PE发现。然而，由于低血流量状态，心脏骤停时可能会出现心内血栓，文献表明血栓形成可能在心脏骤停发作后6分钟内发生。因此，如果在心脏骤停早期在POCUS上发现右心室功能障碍或右心血栓活动，并在心脏骤停发生前有肺栓塞病史，如呼吸困难或胸膜炎性胸痛，或者如果存在深静脉血栓形成（DVT），那么肺栓塞可能是导致心脏骤停的原因。然而，仅凭右心室扩张或血栓的POCUS结果不足以诊断PE。

图3 ：移动中的凝块。A.箭头表示心尖4腔切面显示的右心房中的可移动凝块；B.箭头表示下腔静脉和右心房中的可移动凝块。

2.1.3. 心室颤动

据报道，23-80%的院外心脏骤停（OHCA）患者存在心室颤动（VF）。虽然心室颤动通常在心脏骤停期间在心脏监护仪上诊断，但如果电极片位置不合适或电极片与心脏之间的软组织增加，则可能难以诊断精细或隐匿性心室颤动。POCUS可以评估隐匿性心室颤动，这可能被误认为是心搏停止或无脉电活动（PEA）。

超声上存在但心电图上不存在的心室颤动称为隐性心室颤动，文献表明，与心电图上存在心室颤动的患者相比，隐性心室颤动患者可能有相似的生存期。一项包含811名患者的2025项多中心前瞻性研究发现，5.3%的患者仅在超声心动图上可见隐性心室颤动。心电图显示，81.4%的患者出现PEA，18.6%的患者出现心搏停止，隐匿性心室颤动不太可能被除颤。然而，与心电图心室颤动相比，隐匿性心室颤动的ROSC没有统计学差异（39.5%对24.8%；OR，2.26；95%CI 0.87至5.9），出院存活率也没有差异（7.0%对5.4%；OR，3.6；95%CI 0.63至19.2）。另一项2025年的研究评估了隐性心室颤动与心电图心室颤动，发现3.2%（685人中的22人）的患者在首次暂停按压时存在隐性心室颤动，但这些患者都没有立即进行除颤。在随后的按压暂停时，50%（22例中的11例）的隐匿性室颤患者接受了除颤。隐匿性心室颤动与心电图心室颤动的住院生存率没有差异。根据现有数据，POCUS可能能够诊断需要除颤的隐性心室颤动，与心律不稳定的患者相比，心室颤动与更高的生存率有关。

2.1.4. 评估心脏运动

POCUS已被证明在评估心脏骤停中的有组织心脏收缩方面具有实用性。一项研究发现，22%的OHCA和11%的住院心脏骤停（IHCA）患者报告了PEA。多项研究报告称，6-58%的心电图PEA患者在POCUS上实际上有心脏运动。在心电图显示收缩期的患者中，4-12%的患者在POCUS上有心脏运动。在PEA或心搏停止期间，确定POCUS上有组织的心脏收缩是预后和生存的有利标志，但可能并不表明脑灌注充足。心脏运动应促使医生评估ROSC的其他体征，如呼气末二氧化碳（ETCO2）增加至>20 mmHg，SpO2持续高质量波形，POCUS颈动脉或股动脉可见脉搏，或峰值收缩速度>20 cm/s，与收缩压（SBP）≥60 mmHg相关（第2.3节）。对于高级超声学家来说，评估心脏运动的质量可能是值得考虑的。如果尚未进行动脉导管放置，可以考虑进行。如果临床医生考虑这种ROSC，患者可能处于未发现的休克状态，可能需要使用血管升压药。对于高级超声医师来说，评估心脏运动的质量可能会提供额外的信息。最终，早期除颤和高质量的胸外按压是心脏骤停存活率的最关键因素，因此继续进行胸外按压并非不合理，可能是最安全的选择。

2.2. POCUS在心跳骤停中的主要非心脏应用是什么？

POCUS在心脏骤停中的非心脏应用通常可以在按压过程中进行。有几种方案可用于心脏骤停或失代偿患者（表1）。虽然方案的具体要素可能不同，但它们都有一个共同的主题，即利用系统的方法来评估心脏骤停的潜在病因。（见图1-11。）

表1 ：POCUS方案。

2.2.1. 腹部病变

POCUS也可用于评估腹部游离积液和其他腹腔内病变。急诊临床医生进行POCUS对大量游离腹腔液体的敏感性在27%至100%之间，特异性在55-100%之间，尽管由具有POCUS经验的急诊临床医生进行时会更高。如果能够恢复自主循环，对肝肾隐窝（莫里森囊）、脾周间隙和骨盆中的液体进行评估可能会改变治疗方法，特别是在有外伤史或担心异位妊娠破裂的患者中，POCUS还可以评估腹主动脉瘤破裂（AAA）和主动脉夹层。一项系统综述报告称，13%的AAA破裂患者术前出现心脏骤停。发现主动脉内膜片可诊断为夹层。系统综述和荟萃分析数据报告，4%的患者发生了急性主动脉夹层导致OHCA，POCUS可能显示出接近100%的POCUS的阳性预测值，用于诊断心脏骤停时的主动脉夹层。

图4 ：异位妊娠破裂时的腹膜游离液体。A.骨盆横轴；B.矢状位骨盆；C.右上象限；D.左上象限。

图5 ：心脏骤停伴腹主动脉瘤破裂。

图6 ：主动脉夹层。箭头表示内膜片剥离。A.腹主动脉夹层纵轴；B.腹主动脉夹层短轴。C.胸主动脉夹层：食管中段长轴主动脉切面；D.胸主动脉夹层：食管中段短轴主动脉切面。

2.2.2. 实施气管插管

POCUS可以确认插管后气管内导管的位置，这对心脏骤停患者尤为重要，由于心输出量和肺血流量减少，呼气末二氧化碳图的准确性较低。缺乏或低端潮气量图可能是由于循环不良、体温过低、通气/灌注不匹配或停搏时间延长造成的。POCUS对ETT确认的敏感性为99%，特异性为97%，可以在胸外按压期间进行评估。POCUS的发现表明，无论ETT尺寸、传感器类型和技术如何，都具有一致的高精度。POCUS还可用于评估适当的ETT深度，以及评估支气管内插管。

图7 ：气管插管的位置。箭头表示气管插管。A.气管插管正确置入气管；B.气管插管不正确地位于食管中。

2.2.3. 气胸

据报道，在重症监护室，1-4%的心脏骤停患者出现气胸，而在单一创伤中心，这一比例高达13%。通过将探头沿锁骨中线放置在第三肋间，POCUS可以快速诊断仰卧位患者的气胸。它还可以确定胸膜深度，以确保用于减压的针能够到达胸膜腔。POCUS在识别非心脏骤停患者气胸方面的敏感性超过91%，特异性为99%。重要的是，在刚刚插管的心脏骤停患者中（肺部脉搏征不存在），右主支气管插管可能会产生假阳性结果。

图8 ： 气胸。A.气胸，箭头指向肺尖；B.使用M模式时的气胸。

2.2.4. 深静脉血栓形成

POCUS可以诊断2点、3点或全腿压迫的DVT，对非心脏骤停患者的敏感性超过88%，特异性超过92%。这种检查可以在膝盖轻度屈曲、髋关节轻微侧向旋转的情况下快速进行，不需要停止心外按压。在心脏骤停的情况下，POCUS对DVT的诊断可能反映PE是心脏骤停的潜在病因，这可能会改变治疗措施（如溶栓治疗）。

图9 ：位于股静脉的深静脉血栓。

2.2.5. 容量状态

POCUS可提示低血容量，伴有充盈不足、易塌陷的心室和小而明显可塌陷的下腔静脉（IVC）。下腔静脉直径和呼吸变异性在预测非停搏情况下的中心静脉压方面具有中等准确性；然而，在接受正压通气的心脏骤停患者中，下腔静脉可能会扩张。因此，在心脏骤停期间评估下腔静脉的诊断效用有限，尽管如果下腔静脉很小（即<1cm）并且具有高度的可塌陷性，则可能需要进行容量复苏。

2.3. 超声与手动触诊脉搏检查相比如何？

在心脏骤停期间，每两分钟进行一次脉搏和心脏节律检查。脉搏评估通常包括触诊。然而，文献表明，在心脏骤停期间进行手动脉搏检查的准确性（低至40%）和敏感性（54-85.6%）有限，心率不稳定，需要时间，可能会延迟按压。相比之下，POCUS可以使用B超或彩色多普勒快速评估脉搏的存在，以及使用脉搏波多普勒评估峰值收缩速度（PSV）的脉搏强度。脉搏检测通常通过中心大血管进行，通常是颈动脉或股动脉，多项研究表明，这是快速、可靠、准确的，急诊临床医生很容易掌握。为了尽量减少胸外按压的延迟，临床医生应在按压过程中用POCUS定位颈动脉或股动脉。在暂停期间，施加压力以增强搏动。这也可以通过添加彩色或脉搏波多普勒来增强。

一项评估心脏按压期间POCUS的研究发现，脉搏检查从未超过10秒，平均POCUS脉搏检查时间为1.62秒（95%CI 1.14至2.14秒）。这种定性评估的一个挑战是，它没有提供有关全身灌注的信息。2022年的一项前瞻性横断面研究评估了多普勒超声与手动触诊在检测有动脉导管的心脏骤停患者的任何脉搏方面的差异。在54名患者和213次脉搏检查中，多普勒超声对任何脉搏的检测准确率更高（95.3%对54.0%；p<0.001）。一种新兴的定性和定量评估灌注的策略是使用脉搏波多普勒检测PSV。PSV已被证明与SBP相关，因此它可能有助于在没有动脉导管的患者进行心律检查时检测ROSC。2022年的一项前瞻性横断面研究评估了PSV与手动脉搏检测的比较。作者发现PSV和SBP之间存在很强的相关性（Spearman相关系数=0.89；p<0.001），与SBP≥60 mmHg相关的PSV的最佳临界值为20 cm/s。PSV阈值检测SBP≥60 mmHg的准确性也高于手动触诊（91.4%对66.2%；p<0.001）。2023年的一项研究对35项研究进行了111次脉搏检查，发现PSV和SBP之间的相关性高于ETCO2和SBP（0.71比0.31；p<0.001），PSV≥20 cm/s检测SBP>60 mmHg的诊断准确率为89%（95%CI 82%至94%），而ETCO2≥20和≥25 mmHg的准确率分别为59%（95%CI 49%至68%）和58%（95%CI 48%至67%）。为了进行此评估，临床医生将采样框置于动脉内的短轴或长轴中心，并测量速度。

图10 ：右股动脉POCUS脉搏和峰值收缩速度。A.B超；B.彩色多普勒；C.脉搏波多普勒；D.彩色多普勒、脉搏波多普勒。

2.4. 超声能证实胸外按压的有效性吗？

高质量胸外按压的心肺复苏对心脏骤停患者至关重要。这包括将按压者手的根部放在胸骨下部，另一只手的跟部放置在第一只手上。建议按压深度为5-6cm。这种定位和深度针对左心室。然而，尽管放置在典型的推荐位置，但个体解剖结构可能会有所不同，目标是最大的按压区域，包括主动脉根部或左心室流出道（LVOT），而不是左心室，这可能会阻碍前向血流，降低实现ROSC的可能性。对心脏骤停患者的回顾性研究发现，最常见的最大按压区域是左心房（50.7%），其次是升主动脉（16.7%）。另一项针对84名接受心肺复苏术的心脏骤停患者的研究发现，三分之一的患者最大按压面积超过主动脉根部或左心室流出道，而第三项针对33名患者的研究则发现，53%的患者最大按压面积超过主动脉根部或左心室输出道。2009年一项对34名接受心肺复苏术的心脏骤停患者进行经食管超声心动图（TEE）评估的研究发现，20名患者（59%）的最大按压区域是主动脉，其次是14名患者（41%）的左心室流出道。左心室流出道闭合与生存率降低有关。一项对19名心脏骤停患者进行经食管超声心动图评估的回顾性研究发现，所有幸存者都有开放的左心室流出道。

2.5. 在心脏骤停时使用超声时，如何最大限度地减少胸外按压的中断？

高质量的胸外按压和最大限度地提高胸外按压分数（CCF）是心脏骤停管理中不可或缺的一部分，指南建议暂停时间不超过10秒，以维持脑和心脏灌注。有人担心，心脏骤停时的POCUS可能会导致按压中断时间延长，几项回顾性研究发现，使用POCUS时，暂停时间延长了4-8秒。一项评估按压暂停前超声成像的前瞻性研究发现，使用暂停前影像可以减少心肺复苏暂停，该研究涉及在心肺复苏过程中重新定位大致的POCUS窗口。超声检查方法也可能影响图像采集的时间和质量。2022年的一项多中心随机对照试验发现，胸骨旁对比剑突下入路与更短的采集时间（8.8秒，IQR 6.5-13.5秒对比（9.3秒，IQR 6.7-15.0秒）和更高的图像质量（3.86比3.54；p<0.0001）有关。有几种方法可以尽量减少长时间的停顿，如表2所示。

表2 ：POCUS策略，以尽量减少胸部按压暂停。

2.6. 经食管超声心动图在心跳骤停中的作用是什么？

经食管超声心动图（TEE）在心脏骤停评估和管理方面显示出了希望，2018年专家指南支持使用TEE管理心脏骤停的有限3切面方案。TEE涉及将传感器直接放置在食管中以显示心脏，这比标准经胸POCUS具有几个优点。好处包括放置和获取图像不会干扰胸外按压，TEE缩短了心律检查的持续时间，TEE可以评估心肺复苏期间最大按压的区域，并指导重新定位以避免左心室流出道受压。此外，经食管超声心动图还避免了因胃胀气、肺部病变或肥胖而造成的限制。最终，TEE可以让提供者更好地评估可电击节律、有组织的心脏活动、左心室收缩功能、胸外按压位置和质量以及对干预措施的反应。2025年的一项研究对811名心脏骤停患者进行了研究，发现43名（5.3%）在经食管超声心动图上有隐性心室颤动。作者发现，隐匿性心室颤动患者的存活率与心电图心室颤动患者相似，这表明POCUS在诊断和管理心室颤动方面发挥了作用。2021年的一项系统综述发现，经食管超声心动图在41%的患者中确定了心脏骤停的可逆病因，文献表明，具备经胸超声心动图能力的急诊临床医生可以在结构化的短期模拟培训计划后进行经食管超声检查。

经食管超声心动图报告了几种并发症。这些可能包括口腔或上消化道损伤，如牙损伤、颌骨半脱位、咽/食管壁损伤或穿孔、咽/上消化道出血或吞咽困难。然而，在训练有素的人员中，经食管超声心动图是安全的，并发症发生率低（0.2%）。因此，对于经验丰富的临床医生来说，经食管超声心动图是评估心脏病患者的有价值的工具。

图11 ：心脏骤停进行持续心脏按压时使用经食管超声心动图通过食管中段长轴观察。A.主动脉瓣打开表明左心室上的胸外按压位置适当，而B.主动脉瓣不打开表明按压位置不恰当地位于左室流出道/主动脉上。

2.7. 超声在心脏骤停中的预后用途是什么？

通过心脏POCUS发现缺乏心脏活动已被评估用于心脏骤停的预后。2017年的一项荟萃分析包括非创伤性和创伤性心脏骤停患者，发现POCUS上没有心脏活动对预测ROSC的负似然比为0.06（95%CI 0.01至0.39）。POCUS上的自主心脏活动在预测ROSC方面显示出95%的敏感性（95%CI 72%至99%）和80%的特异性（95%CI 63%至91%）。2019年的一项荟萃分析评估了POCUS在无创、非休克性心脏骤停患者中的应用，发现心脏活动预测ROSC的敏感性在心搏停止时为26.1%（95%CI 7.8%至59.6%），而在PEA中为76.7%（95%CI 61.3%至87.2%）。心脏活动的存在表明，存活至入院的比值比（OR）为10.30（95%CI 5.32至19.98），存活至出院的比值比为8.03（95%CI 3.01至21.39）。POCUS上没有心脏活动对未能达到ROSC的敏感性为92%，特异性为60%。2021年的一项荟萃分析对8项评估POCUS在创伤性心脏骤停中心脏活动的研究进行了评估，发现预测ROSC的特异性为98%（95%CI 13%至100%），对于没有心脏活动但未能达到ROSC的患者，敏感性为91%（95%CI 67%至98%）。在这些研究中，心脏活动的定义各不相同，从报告的活动到有组织的左心室收缩和可见的瓣膜运动。专家们建议将有组织的心脏活动定义为“心室腔大小变化和心室壁同步运动的心肌运动”。虽然专家级超声医师一致认为的没有心脏活动，评分者之间的可靠性为中等到高，但经验较少的超声医师评分者之间可靠性较低。最终，POCUS可以作为预测的辅助手段，但不应单独使用。心脏活动的出现与ROSC和入院出院存活率的提高有关。

3、结论

POCUS在心脏骤停和非心脏应用中都显示出显著的实用性。POCUS可用于评估心包积液和心包填塞生理学、右心室扩张、隐匿性心室颤动以及胸部按压的质量和位置。非心脏应用包括评估游离腹腔积液、主动脉病变、气管插管位置和气胸。手动触诊脉搏是不准确的，POCUS还可以更快、更准确地评估脉搏的存在与否。经食管超声心动图在心脏骤停方面也显示出了希望。最后，POCUS可以通过评估心脏活动性来指导预后。

原文地址：https://doi.org/10.1016/j.ajem.2025.09.021.

出处：金水麻谈