「成功案例」何帆律师团队代理“甲状腺癌术后病史告知”保险拒赔

近日，团队律师成功代理一起因投保前甲状腺癌手术相关病理报告及肺结节影像记录，被保险公司认定为“未如实告知”而遭拒赔的重大疾病保险纠纷案件。

本案于重庆市渝北区人民法院原定开庭之际，经我方团队与保险公司数轮沟通协商，最终促使双方达成调解协议：保险公司需在2025年12月31日前一次性向当事人支付18.5万元保险金，此案件以高比例赔付的方式圆满结案。

案情简介

2023年初，重庆市民张某（化名）通过正规渠道投保某知名保险公司《重大疾病保险》，基本保额为19万元，缴费方式为年交，保险期间终身。投保时健康告知采用电子问卷形式完成。

2024年下半年，张某因身体不适前往医院检查，最终确诊患有“甲状腺乳头状癌”，并且已经完成根治性手术治疗，在术后恢复期间，张某依照保险合同的约定向保险公司提出重大疾病保险金的理赔申请。

2025年初，保险公司出具《理赔通知书》，以两项理由拒绝赔付并决定解除合同。

投保之前，张某因为甲状腺方面的疾病做过手术，手术当中部分病理报告显示有基因突变的倾向，不过投保的时候没对这一项内容明确勾选；

历史的CT体检报告里显示“双肺有好多小结节”，虽然没有明确的诊断结果，但保险公司觉得影像上的异常应当提前告知。

保险公司依据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，主张投保人“未履行如实告知义务”，且足以影响承保决定，故不予赔付，并单方解除保险合同。

赔付金额：0元

解除合同：是

退还保费：否

当事人收到拒赔通知后深感不公，遂委托我团队陈伟律师依法维权，向重庆市渝北区人民法院提起诉讼，请求判令保险公司支付重大疾病保险金19万元及相关损失。

争议焦点与核心法律观点

本案标的额虽小，但极具代表性——涉及重大疾病险中“未如实告知”的边界认定”、“询问范围的限定性”以及“因果关系与风险增加原则”等关键法律问题。

一、投保人仅负有“有限告知义务”，超出询问范围的内容不负告知责任

依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条清晰规定：

“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”

经查，涉案保险产品的线上健康告知问卷中，并未设置如下具体问题：

是否曾进行甲状腺手术？

是否存在甲状腺癌或疑似恶性肿瘤病史？

是否有基因检测异常或分子病理学发现？

仅笼统询问：“是否有甲状腺结节、囊肿或其他异常？”而张某术前超声提示为良性结节，术后已治愈，其对“基因突变”等专业医学术语并无认知能力，亦未被医生告知具有临床意义。

更为关键的是，保险公司所依据的“部分病理报告结论”属于术中冰冻切片辅助判断的过程性文件，可不是最终确诊的报告，而且还没跟投保人正式披露，在这样的情况下要求它主动申报，那明显就超出合理期待。

二、既往肺结节影不影响本次甲状腺癌发生，不具备“风险显著增加”因果关联

就算假定张某存在些许告知上的小瑕疵，也得去核查这个事项是不是“够得上让保险人决定要不要同意承保或者抬高保险费率”。

本案中，保险公司将“数年前CT提示肺部散在小结节”作为拒赔依据之一。不过：

该结节长期稳定、体积微小、未达随访标准

与本次罹患的“甲状腺乳头状癌”无任何医学上的致病关联；

甲状腺癌的发生机制与肺部影像无关，亦不会因此类结节提升患病概率。

因此，无论从医学逻辑还是保险法理出发，均无法得出“肺结节告知与否会影响核保决策”的结论。若允许以此类泛化因素否定整个保障责任，则将严重背离《保险法》第十六条设立的“比例原则”与“近因原则”。

三、保险人行使合同解除权应受“三十日除斥期间”约束，逾期不得解除

值得一提的是，此案件的出险时间是2024年，距离合同成立还不到两年，虽说还没触发“不可抗辩条款”（也就是两年内不能解除合同这回事），不过，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：

“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”

据查，保险公司在理赔调查过程中早于2025年3月即已调取全部既往病历资料，却直至2025年6月才作出解除决定，明显超过法定三十日除斥期间。此亦构成程序违法，影响其解除行为的合法性基础。

这个案子原本定于2025年12月4日，在重庆市渝北区人民法院第二十审判庭进行开庭审理，本团队立案之后立刻将证据材料进行整理，提交了完整的诊疗记录、投保流程的截图、病理报告的释义说明，并且针对保险公司提出的“基因突变” “肺结节”这类问题逐一开展医学与法律方面的论证。

面对扎实的诉讼准备以及清晰的法律依据，保险公司在开庭前主动与我们联系，想要调解，经过好几轮的商量，最后达成了一致：

✅保险公司放弃解除合同主张

✅全额维持保险合同效力至终止日

✅一次性支付保险金18.5万元（占起诉金额97.4%）

律师点评|何帆律师

如今不少重疾险拒赔的情况，并非出于真正的骗保行为，而是保险公司过于依赖事后调取过往体检记录，动辄用一句含糊不清的表述，直接否定整份保障，但我们始终认为，保险的本质是大家共同分担风险，而不是在文字上做文章。

这起案子能够打赢存在两方面的原因：其一，自始至终都依照“询问范围要按照法定来”，不会让投保人去为“没被问到的事情”支付费用；其二，紧紧坚守住了“医学因果的基本底线”，不会让保险公司把不相关的旧病当作拒赔的理由。

我们欣慰于法院对这类案件的专业把握，也感谢对方最终选择理性解决。这不仅是当事人的胜利，更是对诚信投保群体的一种保护。”