徐州构建整合型医疗卫生服务体系 破解基层慢病管理难题

基层慢病筛防中心以“两筛三防”为核心理念，“三高共管”为重点任务，通过“3+N”建设模式，让越来越多的慢性病患者在家门口就能享受到全周期、高质量的健康服务。

2025年11月，江苏省卫健委发布2025年度省级基层慢病筛防中心建成单位名单，泉山区泉山社区卫生服务中心、沛县沛城镇卫生院、睢宁县邱集镇卫生院、云龙区天桥社区卫生服务中心、丰县赵庄镇卫生院5家单位通过验收。据悉，加上2024年首批通过的云龙区东苑社区医院、睢宁县姚集镇卫生院、铜山区大许镇中心卫生院、邳州市铁富镇中心卫生院和新沂市新安中心卫生院5家单位，徐州省级基层慢病筛防中心已达10家，标志着“早筛、早防、早管”的连续性服务进一步在基层落地见效，折射出徐州以构建整合型医疗卫生服务体系建设破解基层慢病管理难题的治理智慧。

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家门口的坚实“医”靠

“自从加入社区慢病筛防中心的管理，我的血糖、血压控制得挺好，并发症也没再发展，现在每天都按照运动处方师的要求做运动，心里踏实多了。”62岁的王阿姨是泉山社区卫生服务中心慢病筛防中心的受益患者，她患糖尿病多年，曾因缺乏规范管理，出现过眼底病变迹象，如今在中心的系统管理下，各项指标均在逐步达标。

▲泉山社区卫生服务中心慢病筛防中心医护人员指导患者锻炼。

“我们采用‘医护同诊’模式，在同一诊室内，医生进行疾病评估与方案制定，护士同步开展信息补充采集，康复师、中医师按需介入，形成全流程守护网。”泉山社区卫生服务中心副主任、筛防中心科主任吴新霞表示。

“慢病筛防中心共280平方米，整合筛查、诊疗、运动、健康教育等功能，设有专病门诊、健康教育区、运动控糖区、糖尿病并发症筛查室等多个功能区域，配备免散瞳眼底照相机、四肢血管彩色多普勒超声检测仪等先进设备，让患者实现‘少排队、少跑腿’的就医体验。”吴新霞介绍，中心组建了专业慢筛团队，由分管院长牵头，涵盖全科高级职称医师、主治医师、糖尿病专科护士、康复师、中医师等10名专业人员，团队采用“3+N”模式，突出“三高共管”核心，将慢阻肺、房颤等纳入筛防范围，为患者提供从筛查到康复的全流程服务。同时，中心引进了慢病管理系统及运动管理系统，实现筛查数据自动录入、风险等级智能判断，让慢病管理迈入数字化、精准化时代。

据介绍，中医融入慢筛也是该中心的一大特色：居民完成血压、血糖等现代医学指标筛查后，可同步接受中医体质评估，医生结合“西医指标+中医体质”开具个性化健康管理方案;针对慢病前期人群，中心推广食疗、八段锦等传统养生方式，将中医“治未病”理念与现代筛查技术相结合，帮助群众在疾病预防关键期筑牢健康防线。

此外，中心与徐州市中心医院、徐州矿务集团总医院建立医联体，专科医师定期下沉基层，形成基层首诊、双向转诊机制，开通绿色转诊通道。

“自建成以来，中心已完成初步筛查总人数11785人，为497名患者开展糖尿病并发症筛查，为451人进行高血压靶器官损害筛查，规范管理高血压患者7759人、糖尿病患者3111人，实现‘三高共管’1379人。”吴新霞介绍，通过精细化管理，辖区高血压、糖尿病规范管理率和控制率明显提高，并发症筛查率达60%以上，患者规范服药率、血压血糖控制率分别提升20%和18%。

如今，越来越多的辖区居民通过社区卫生服务中心的慢病管理服务，树立了科学的健康理念，养成了健康的生活方式，慢病防控的基层防线愈发坚固。

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破解县域慢病管理难题

家住沛县沛城镇的李大爷今年66岁，有着多年的“三高”病史，因为觉得身体没有不适，就没有按时吃药。但最近一年来，他长胖了十几斤，还出现了持续性头晕、视物模糊等症状。今年1月，他来到沛县沛城镇卫生院就诊，被诊断出患有高血压病、2型糖尿病、混合型高脂血症等多种疾病，同时伴有颈动脉粥样硬化、脂肪肝等并发症。

▲沛县沛城镇卫生院慢病筛防中心医生为患者诊治。

针对李大爷的情况，沛县沛城镇卫生院慢病筛防中心医生陈英杰为他制定了个性化的综合管理方案：在生活方式干预方面，指导他低盐、低脂、低糖饮食，每日盐摄入控制在5g以内，增加膳食纤维和优质蛋白摄入;为他开具运动处方，建议每周开展150分钟中等强度有氧运动，配合2次力量训练;同时督促他彻底戒烟，严格限制饮酒。在药物治疗上，采用联合用药方案，通过降压、降糖、调脂药物保护心肾靶器官，稳定血管斑块。

同时，陈英杰为李大爷签约了家庭医生服务，每两周进行一次电话随访，每月上门随访一次，评估症状改善情况和药物不良反应，指导他每日监测血压、血糖，定期复查相关指标。经过6个月的系统管理，李大爷的血压恢复正常，血糖、血脂达标，体重减轻，头晕等不适症状消失，生活质量得到显著提升。

“我们服务辖区15个行政村、约13万人口，规范管理高血压患者11076人、糖尿病患者4837人。为破解县域慢病管理难题，卫生院打造了150平方米的慢病与健康管理中心，设有独立的慢病诊室、筛查室、健教室、运动干预室，配置免散瞳眼底照相机、糖尿病足筛查仪等全套慢性病靶器官损伤筛查设备。”沛县沛城镇卫生院副院长李恒介绍，中心依托慢病筛防系统，实现筛查数据自动汇总、身体状况智能分析，能精准识别慢性病高危人群，由临床经验丰富的医师为居民解读报告，提供对症检查、用药指导、饮食干预等个性化服务。同时，中心组建了专业的慢病管理团队，与沛县人民医院内分泌等科室建立合作机制，形成“卫生室—沛城镇卫生院—沛县人民医院”转诊、分级诊疗、远程会诊分级协同机制。

“‘三高共管六病同防’理念，是以高血压、高血糖、高血脂为防治重点，对冠心病、脑卒中、肾病综合征等6种并发症开展预防、筛查、治疗、康复闭环管理。”沛县沛城镇卫生院相关负责人表示，通过整合体育和医疗康复资源，他们推出慢病综合服务包，形成体医结合的疾病管理与健康服务模式，为肥胖、慢病人群提供体质监测、运动处方、康复指导等精准化服务。

据统计，截至目前，沛县沛城镇卫生院已完成辖区内慢病初步筛查18907人，筛查出高血压前期人群1945人、糖尿病前期人群312人，开具运动处方1091张;同时组织开展35-65岁慢病居民体检和65岁以上老年人健康体检，发放体检报告8252份，新发现高血压患者673人、糖尿病患者428人、高血脂患者3947人。

“我们以‘患者思维’重构基层医疗服务场景和流程，让居民从进入中心到完成慢病管理服务，全程不出一个区域、不走回头路，让老年人等重点群体感受到看得见的便利。”李恒说。

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织密基层慢病防控网

近年来，市卫生健康委员会从基层糖尿病、高血压并发症筛查工作站到基层体卫融合运动干预，再到基层慢病筛防中心建设，通过改善就医环境、加大人员培训力度、升级配备相关仪器设备，持续完善我市基层医疗卫生机构“促—筛—防—管—治—康”的社区人群慢病综合管理模式，让百姓在家门口获得方便、完整、高质量的基层医疗卫生服务。

据统计，截至2025年11月20日，全市10家基层慢病筛防中心已完成一筛16.3万余人，其中高血压前期11439人，新诊断高血压6824人，糖尿病前期8439人，新诊断糖尿病5175人；二筛完整筛查10246人，其中高血压靶器官损害筛全4396人，糖尿病并发症筛全5818人，三高共管11540人，开具个性化运动处方6292张。从覆盖十余万群众的“一筛”普查，到聚焦重点人群的“二筛”精查，再到个性化处方与多病症共管的精准服务，基层慢病筛防中心正在努力成为守护居民健康的“前沿哨点”。

市卫生健康委员会基层处相关负责人表示，基层医疗卫生机构的慢病筛防中心建设，在提升全民健康水平中发挥着巨大的网底作用。下一步，我市将继续重点提升基层医疗卫生服务慢病管理能力，推动更多基层医疗卫生机构更好地发挥功能作用，打通“最后一公里”，实现百姓慢病防控关口再前移，真正落实常慢病在基层解决，以筛促防，为慢病“减速”。

来源：健康徐州