医保数据公开的目的究竟是为什么？

文 | 当代名医在线首席观察员陈砚舟

图 | 微摄

在医保治理现代化进程中，“亮家底”式的数据公开正成为撬动医疗、医保、医药协同发展的关键抓手。国家医保局印发的《关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知》明确提出，医保数据公开旨在通过信息互通稳定预期、优化治理、赋能发展。从全国统筹地区的实践成效来看，这一举措绝非简单的“晒账本”，而是以数据为纽带，推动医保治理从“单向管理”向“协同共治”转型的深层变革。

稳定运营预期，破解信息壁垒，筑牢医疗机构发展根基，是医保数据公开的首要目的。长期以来，医保基金总量、支付规则、结算进度等信息的不对称，让医疗机构在运营规划中面临不确定性，甚至出现突击使用基金、资源错配等乱象。国家医保局要求各地数据工作组定期公布基金收支、预算执行、DRG/DIP付费等核心数据，截至2025年3月31日，全国除广西个别统筹地区外，其余均完成首季度数据发布，全国所有统筹地区已建立医保数据工作组，实现数据公开机制全覆盖。

这种常态化公开为医疗机构吃下“定心丸”。新疆生产建设兵团通过将数据底稿指标嵌入医保信息系统，按月向医疗机构推送数据，让机构实时掌握运营及基金使用情况。正如当地医院医保办负责人所言，医保部门主动“亮家底”，使医疗机构从被动接受管理转变为数据分析的“合伙人”，消除了运营中的盲目性。从全国层面看，数据公开有效遏制了基金使用乱象，2024年全国按病种付费出院人次占比超90%，基金使用精准度显著提升，为医疗机构营造了可预期的运营环境。

赋能精细化管理，优化资源配置，驱动医疗机构高质量发展，是医保数据公开的核心价值。医保数据不仅是基金运行的“晴雨表”，更是医疗机构优化服务、调整布局的“导航仪”。国家统一明确8类49项数据指标，各地在此基础上细化拓展，山东增加重点病组费用构成分析、广东补充医保支持创新医药情况、陕西新增高低倍率病组对比，为医疗机构提供了多维度的运营“体检报告”。

河南安阳的实践颇具代表性。当地医保局定期同步基金收支与DRG病组支付数据，通过与医疗机构协商调整病组权重系数，引导三级医院轻症患者向基层分流，最终实现次均费用下降9.7%、药品耗材占比下降12.2%、结余增长4.89%的成效，既减轻了患者负担，又推动医疗机构形成差异化功能布局。福建三明、广西钦州等地则通过数据定向推送，帮助医院精准定位成本管控短板，2024年钦州公立医疗机构药品、高值医用耗材网采率分别达94.58%、92.11%，累计节约医保基金4.23亿元，彰显了数据对管理效能的提升作用。

构建协同治理体系，凝聚改革合力，提升医保治理现代化水平，是医保数据公开的深层追求。医保数据公开打破了医保部门与医疗机构之间的沟通壁垒，构建起“共建共治共享”的治理格局。各地数据工作组普遍吸纳医疗机构代表参与，通过线上线下“数据见面会”、专题座谈会等形式，实现政策答疑与意见收集的双向互动，上海、湖南等地还邀请人大代表、财政、卫健等部门参与，拓宽治理参与维度。

从治理逻辑看，数据公开实现了“管”与“服”的有机统一。医保部门通过数据晾晒掌握基金运行全貌，2024年全国基本医保基金总支出达29764亿元，较2018年增长67%，高效的基金监管与支付方式改革为数据公开提供了基础；医疗机构通过数据应用完善内部管理，形成改革合力。这种协同模式不仅守护了医保基金安全，更通过“以公开促治理、以公开促发展”，推动“三医联动”改革向纵深推进。

深度观察可见，医保数据公开的本质，是通过信息透明重构医保与医疗机构的关系，将数据优势转化为治理效能。从国家层面的政策设计，到地方的差异化实践，数据公开始终围绕“稳预期、强管理、促协同”的核心目的展开，既解决了传统医保治理中的信息梗阻问题，又为医疗机构高质量发展注入动能。未来，随着数据发布频次提升、指标体系优化及安全管理强化，医保数据将进一步“活起来、用起来”，在保障基金安全、提升医疗服务质量、增进群众健康福祉中发挥更大作用，为医保治理现代化写下生动注脚。