β阻滞剂，心脏的守护神还是卒中的推手？

本周，我们探讨了术中突发房颤的应急处理——从病例分享到AHA处理原则，再到星状神经阻滞的应用。本期，让我们把目光投向预防与更广泛的用药安全。 《英国麻醉学杂志》（British Journal of Anaesthesia, BJA）近期连续发表两项重要研究，分别聚焦心脏术后房颤预防与非心脏手术后卒中风险，共同揭示β阻滞剂在围术期的复杂角色——它究竟是心脏的守护神，还是卒中的潜在推手？

术后房颤（POAF）是心脏手术常见并发症，发生率约30%，与血流动力学紊乱、住院时间延长及远期卒中风险增加相关。超短效、高选择性β1受体阻滞剂兰地洛尔在亚洲人群中被证实可有效降低POAF发生率，常用剂量为2 μg/kg/min。

LANDPROTEC研究（一项在法国开展的多中心随机双盲对照试验，发表于BJA）试图验证该剂量在非亚洲患者中的有效性。

研究设计

• 人群：非亚洲、≥65岁、行择期体外循环心脏手术、LVEF≥40%

• 干预：术后ICU内开始持续输注兰地洛尔（2 μg/kg/min）或安慰剂，最长24小时，随后过渡至口服β阻滞剂（如比索洛尔）

• 主要终点：ICU内新发POAF（持续>5分钟，需药物或电复律）

表1 患者基线特征（部分）

特征

安慰剂组 (n=160)

兰地洛尔组 (n=158)

年龄（岁）

71 (68–76)

71 (68–76)

女性

20.0%

22.8%

术前使用β阻滞剂

58.8%

62.7%

CABG手术

55.0%

54.4%

主要结果：

• ICU内POAF发生率：安慰剂组31.9%vs 兰地洛尔组29.8%
  （RR 0.93，95%CI 0.67–1.30，P=0.77）

• 住院期间及术后30天POAF发生率、安全性结局（低血压、心动过缓等）均无显著差异。

作者提出几种可能：

1. 剂量不足：亚洲人群对β阻滞剂更敏感（与β1肾上腺素受体基因多态性有关），非亚洲人群可能需要更高剂量（如5 μg/kg/min）才能达到同等心率控制与房颤预防效果。

2. 输注时间过短：日本研究中兰地洛尔常输注48小时，而本研究为24小时，可能与POAF发生高峰（约术后48小时）错位。

3. 早期口服β阻滞剂干扰：研究采用早期口服比索洛尔过渡，可能减弱了兰地洛尔的独立效应。

β阻滞剂是心血管疾病一级/二级预防的基石，但其围术期安全性尤其是卒中风险一直存在争议。

一项发表于BJA的多中心回顾性队列研究，纳入了美国两大医疗系统2005–2021年间近29万例非心脏手术患者，探讨了术前长期使用β阻滞剂与术后缺血性卒中的关系。

研究设计

• 暴露：术前1年内有>3次β阻滞剂处方（定义为长期使用）

• 终点：术后30天及365天内缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）

• 统计：校正年龄、并发症、手术类型、术中管理等多因素

表2 术前长期使用β阻滞剂与术后卒中风险

终点

校正后相对风险（RRadj）

95%CI

P

术后30天卒中

1.26

1.17–1.36

<0.001

术后365天卒中

1.22

1.16–1.28

<0.001

关键亚组分析：

• ASA分级：在ASA 1–2分（相对健康）患者中，β阻滞剂相关卒中风险更高（RRadj 1.96），ASA 3–4分患者风险较低（RRadj 1.20）。

• 心功能：在严重心衰（LVEF<30%）患者中，β阻滞剂未增加卒中风险（RRadj 0.95，P=0.725）。

• 种族与社会经济：非裔与 Hispanic 患者更易被处方β阻滞剂，且卒中风险更高，可能与医疗可及性、经济因素有关。

β阻滞剂可能通过以下机制增加卒中风险：

• 降低血压与心率→ 脑灌注下降，尤其在已有脑血管病变者中

• 抑制应激反应→ 术中低血压时代偿能力减弱

• 与麻醉药物协同→ 加重血流动力学抑制

而在严重心衰患者中，β阻滞剂的抗心律失常、改善心室重构的益处可能抵消其血流动力学负面影响。

三、临床启示：围术期β阻滞剂，如何用好这把“双刃剑”？

情境

建议思路

心脏术后POAF预防

非亚洲人群可考虑更高剂量兰地洛尔（如5 μg/kg/min）或延长输注至48小时，并探索基于基因型的个体化剂量。

非心脏手术长期用药者

- ASA 1–2分、无明确心血管适应证者，术前可考虑暂停或减量
-严重心衰、心梗后、有症状冠心病患者应继续使用，并密切监测血压与灌注
- 术中避免联合使用多类降压制剂，维持脑灌注压

术中突发房颤

兰地洛尔仍是快速控制心率的优选药物之一，但需注意剂量与血压平衡。

四、结语

β阻滞剂在围术期的作用远非“一刀切”。

• 预防POAF：种族差异显著，剂量需“因人种而异”。

• 长期用药安全：在相对健康人群中可能增加卒中风险，在严重心衰患者中则可能安全甚至必要。

个体化评估永远是围术期用药的核心——明确适应证、评估卒中与心血管风险、监测血流动力学，方能在这把“双刃剑”中找到最佳平衡。

参考文献

1. Amour J, Naudin C, Besnard A, et al. Low dose of landiolol does not prevent postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery in non-Asian patients: a multicentre randomised study. Br J Anaesth. 2025; (Epub ahead of print).

2. Rudolph MI, Borngaesser F, Zmily OM, et al. Preoperative beta blocker use and postoperative ischaemic stroke risk in noncardiac surgery: a multicentre retrospective cohort study. Br J Anaesth. 2025; (Epub ahead of print).