患者高热伴意识模糊，脑膜炎入院三次！竟是抗生素惹的祸？

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药物能诱导无菌性脑膜炎

撰文：祝余

阿莫西林作为半合成β-内酰胺类抗生素，常见不良反应包括皮疹与胃肠道症状，而诱发无菌性脑膜炎则极为罕见，文献记载全球仅30余例。其机制可能与免疫超敏反应相关，但确切病理生理仍不明确。

近期笔者就看到一则由阿莫西林诱发无菌性脑膜炎的罕见病例[1]。该患者今年70多岁，以反复发作的脑膜炎症状为特征，最终溯源至阿莫西林暴露史，凸显了药物相关性脑膜炎诊断的复杂性。这究竟怎么回事？接着往下看！

2017年首次就诊：

患者恶心头痛，考虑无菌性脑膜炎

2017年，患者因“恶心呕吐，伴肌痛、头痛和颈部疼痛1周”就诊。

既往无显著自身免疫或神经系统疾病史。入院前曾因尿路感染使用阿莫西林治疗。体格检查生命体征正常，神经系统查体无局灶性异常。

完善辅助检查示：腰椎穿刺脑脊液（CSF）分析：白细胞143/μL（淋巴细胞90%），总蛋白189mg/dL，葡萄糖正常，考虑为病毒性脑膜炎，表现为淋巴细胞增多和脑脊液蛋白升高。革兰染色及细菌/真菌培养阴性。病毒学检测，如单纯疱疹病毒（HSV）、西尼罗河病毒、水痘、艾滋病毒等均为阴性。头部CT头部未见异常。

予患者经验性使用阿昔洛韦、氨苄西林、万古霉素和头孢曲松治疗。完善检查后，由于患者头颅CT未见异常，脑脊液真菌或细菌培养亦为阴性，因此停用万古霉素和氨苄西林。继续使用头孢曲松以覆盖可能的尿路感染。阿昔洛韦在HSV检测结果为阴性后停用。最终考虑无菌性脑炎可能性大，予以对症处理后，患者病情明显好转，遂出院。

2022年第二次就诊：

患者意识模糊、言语障碍，误诊为HSV脑膜脑炎

2022年，患者因“意识模糊、言语障碍3天”入院，伴凝视发作、震颤，感头痛、颈痛、发热寒战、恶心等不适。诉近期腹泻1个月（已自愈），唇部有溃疡。3天前牙科术后预防性使用阿莫西林。生命体征示：T 39.7℃，BP 96/62mmHg，P 130次/分。

完善辅助检查：CSF分析：白细胞169/μL（中性粒细胞15%，淋巴细胞43%），蛋白214mg/dL，葡萄糖60mg/dL。头部核磁显示：顶叶及枕叶脑沟高信号，提示脑膜炎症。脑电图（EEG）：左颞叶局灶性间歇性节律性δ活动，提示左颞区脑功能障碍。

由于患者核磁提示脑膜炎，且近期存在口腔溃疡，予以阿昔洛韦经验性抗病毒及抗生素（头孢曲松、万古霉素）后，患者发热及意识状态快速改善，出院时症状完全缓解。考虑诊断为HSV脑膜脑炎。

2023年第三次就诊：

患者头痛伴咽痛，确诊阿莫西林诱导无菌性脑膜炎

2023年，患者因“头痛伴咽痛、颈痛1天”再次入院。询问病史得知，患者在入院前一天曾接受牙科手术，并预防性地服用了阿莫西林。

既往史于2017年及2022年两次类似发作史，诊断为病毒/HSV脑膜炎。体格检查示颈伸展痛，余神经系统查体无异常。

实验室检查结果显示，患者CSF分析示白细胞增多，中性粒细胞占比较高，达到92.8%。脑脊液检查也显示淋巴细胞增多，蛋白含量升高。头颈部CT检查虽然没有发现急性颅内病变，但发现了一个3毫米的右侧扁桃体脓肿。为了进一步明确情况，完善头部MRI检查，结果显示双侧大脑半球的硬脑膜有轻度增厚，尤其是在额叶区域，这与脑膜炎的表现相符。由于患者既往曾诊断为HSV脑膜炎，导致患者阿莫西林诱导无菌性脑膜炎的诊断被推迟。

治疗上，患者头颈部CT可见扁桃体脓肿，且入院前一天曾接受牙科手术，故继续予阿莫西林对症治疗，但随即患者病情出现恶化，出现呕吐、头痛和间歇性发热，最高为38.6℃。这引起了管床医生的警觉，因为这种症状与药物诱导的无菌性脑膜炎相似。详细查阅和询问患者既往病史及相关参考文献后，考虑该患者为阿莫西林诱导无菌性脑膜炎。

遂停用阿莫西林，改用克林霉素治疗脓肿，并停用所有潜在致脑膜炎药物，予以对症处理。症状波动持续5天后，患者病情缓解出院，2个月后随访时完全恢复。

此时，我们总结一下该患者的病史：

1、2017年首次发作：表现为恶心、呕吐及脑膜刺激征，CSF淋巴细胞增多，经验性抗感染治疗后症状缓解，但未明确阿莫西林关联性。

2、2022年二次发作：高热、意识模糊及EEG异常，误诊为HSV脑膜脑炎，经阿昔洛韦治疗缓解，但既往用药史提示潜在药物反应。

3、2023年三次发作：牙科术后阿莫西林暴露后症状复发，CSF中性粒细胞增多，影像学提示脑膜炎症，停用阿莫西林后症状逐渐消退，结合前两次病史确诊阿莫西林诱导无菌性脑膜炎。

总结

这个病例让我们深刻认识到，阿莫西林诱导无菌性脑膜炎虽然罕见，但在临床实践中仍需警惕。对于有类似症状的患者，尤其是那些近期使用过阿莫西林的患者，我们应仔细询问病史，排除其他可能的原因，并及时停止使用可疑药物。此外，这个病例也强调了详细记录患者病史的重要性，以便在后续治疗中避免再次使用可能引起不良反应的药物。

您在临床上是否遇到过类似药物所致无菌性脑膜炎？还有哪些药物能导致无菌性脑膜炎？欢迎在留言区分享讨论~

参考文献：

[1]Banner J, Krulisky K, Frakes E. Recurrent amoxicillin-induced aseptic meningitis. BMJ Case Rep. 2025 Mar 25;18(3):e262311. doi: 10.1136/bcr-2024-262311. PMID: 40132930; PMCID: PMC11937884.

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本文来源：医学界感染频道

责任编辑：叶子

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