南阳市医保局以支付方式改革激活中医药发展动能

医保支付创新赋能 南阳中医药传承焕发新活力 —— 南阳市医保局以支付方式改革激活中医药发展动能

　　为深入贯彻落实国家、省、市关于中医药传承创新发展的决策部署，南阳市医保局立足中医药“简、便、验、廉” 的特色优势，以医保支付方式改革为突破口，推出一系列精准有力的改革举措，有效激发中医药服务活力，成功实现患者得实惠、中医得发展、基金提效能的多赢局面。

　　独立基金池护航　稳定中医发展预期

　　在全面推进按病种分值付费（DIP）改革过程中，市医保局精准把握中西医在诊疗路径、成本结构上的差异，为避免中医医疗机构在统一基金池中处于劣势，创新设立中医医疗机构独立基金池，实行中西医分类管理、独立核算的差异化政策。政策实施以来，中医医疗机构 DIP 综合支付率达 91.58%，较非中医医疗机构高出 0.58 个百分点，不仅稳定了中医机构的收入预期，更使其能够集中精力提升中医药特色服务能力，为中医药特色发展筑牢支撑。

　　扩大门诊支付范围　提升服务可及性

　　针对部分中医适宜技术因门诊报销限制导致患者“为报销而住院” 的痛点，市医保局主要负责同志带队赴柳州、太原等地考察学习后，经多轮严谨论证与精准测算，在全省率先启动中医适宜技术门诊支付试点。将颈椎病、肩周炎等 25 个病种的相关门诊治疗费用纳入医保支付范围，实行限额管理，参保职工可享受普通门诊统筹报销且不设起付线。自 2025 年 8 月试点实施以来，已累计服务患者 737 人次，显著提升了中医药服务的便捷性与可及性，初步构建起门诊住院有效衔接、医疗资源合理利用的良性发展格局。

　　优化日间病房模式　实现医患保三方共赢

　　结合中医药治疗周期性、非紧急性的鲜明特点，市医保局创新推出中医日间病房管理模式。符合标准的患者可实行“白天在院治疗、夜间回家休养” 的就医模式，医疗费用按住院标准结算。截至目前，该模式已累计服务患者 2.1 万人次，次均费用较同病种普通住院降低近 50%，患者实际报销比例提高 7%。为推动中医日间病房规范发展，市医保局于 2025 年印发专项管理办法，建立 “优胜劣汰、有进有出” 的动态调整机制，持续优化试点结构与服务供给。目前，试点医院已扩展至 83 家，试点病种增至 18 个，整体运行更趋规范高效。

　　推行按疗效付费　引导回归临床价值

　　为充分激励中医药特色优势发挥，市医保局联合市卫健委、市中医药局，在深入论证测算的基础上，系统推进中医优势病种按疗效价值付费改革。2025 年，三部门联合发文将试点病种由 9 个扩展至 17 个，严格实行 “中西医同病同价同效” 政策。截至目前，已累计开展相关诊疗 584 例，统筹基金支付率达 159.62%，有效引导医疗机构聚焦中医药特色优势，规范诊疗行为，提升基金使用效能。该创新做法已在全省专题会议上作经验交流，初步形成以价值为导向的中医药支付新路径。

　　一系列医保支付创新举措的落地实施，让南阳中医药技术有了更广阔的市场空间，中医机构发展获得坚实支撑，为中医药传承创新注入了强劲动能，推动南阳中医药事业在高质量发展道路上稳步前行。