骑手配送途中受伤 保险公司拒绝理赔

法治日报记者 李文茜 法治日报通讯员 张宁 夏璐

外卖骑手在配送途中受伤，在获得职业伤害保障赔偿后，商业意外险保险公司以其已获得职业伤害保障为由拒绝理赔，此举是否合法？

近日，广东省深圳市罗湖区人民法院审理一起涉及新业态劳动者保险理赔纠纷的案件，并作出判决。

法院审理查明，外卖骑手杨某所在的平台B公司，通过A保险公司为其投保了商业意外险，保障内容为意外身故和残疾，保险限额60万元。该保险以“按日自动投保”方式生效，即杨某每日开始接单时，系统自动扣取2.5元保费并生成保单。但保单中有一项特别约定：若被保险人被认定为符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法（试行）》中的职业伤害情形，且已获得相关保障，则A公司不承担该意外险的保险金给付责任。

2024年1月15日，杨某在一次派送途中发生交通事故，导致胫骨骨折。经社保部门认定，其伤情属于职业伤害保障范围，杨某据此获得了相应赔偿。同年7月，杨某的伤残等级被评定为十级。

随后，杨某向A保险公司申请理赔意外伤害保险金6万元及鉴定费2730元。A保险公司以杨某已获得职业伤害保障赔偿为由，依据保单特别约定拒绝赔付。杨某遂将A保险公司诉至法院。

法院经审理认为，本案争议焦点在于劳动者获得职业伤害保障赔偿后，是否仍有权获得商业意外险赔偿。

法院指出，涉案意外险保费由杨某账户逐日扣除，实质投保人为杨某本人，属于商业保险范畴。由国家相关部门推行试点的职业伤害保障，属于具有社会保障性质的法定保险，商业意外险属于自愿投保的商业契约保险，二者性质、功能与法律基础均不相同，并行不悖，劳动者依法享有同时获得两种保障赔偿的权利。

而保险公司在保单中以格式条款规定“获得职业伤害保障则免责”，单方面免除了自身应承担的保险责任，排除了被保险人依法应享有的主要权利，该条款应属无效。

综上，法院判决A保险公司应向杨某支付意外伤害保险金6万元及鉴定费2730元。该判决现已生效。本案承办法官表示，职业伤害保障制度是为新就业形态劳动者构筑的基础性职业“安全网”，商业意外险则是企业或个人自愿增加的补充保障，两者并非替代关系。部分保险公司在合同中设置“已获工伤（职业伤害）赔偿则不赔”的所谓“特别约定”，实质上是利用格式条款不合理地免除自身责任，该做法既不符合保险损失填补原则，亦有违公平正义。

法官提醒，保险公司应当诚信经营，不得通过不合理的免责条款剥夺新业态劳动者获得充分保障的合法权利。新就业形态劳动者如发生事故，应积极主张自身权益，若遭遇保险公司无理拒赔，要勇于通过法律途径维护自身合法权益。

来源：法治日报