国际指南要点：成人无法预料的困难气道插管管理

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作为麻醉医生，『气管插管』是一项“核心技术”也是“看家本领”，我们每天都在和“气道”打交道，但临床中难免会遇到个别非常棘手的困难气道患者。

为了更好的理解和实践气道管理，尤其是困难气道，2025年困难气道协会（DAS）对于提高气管插管的成功率和插管安全性提出了一些建议，其核心理念从“插管失败后的补救”，转变为“最大限度地提高气管插管成功性以及首次成功率”。

一、术 前 评 估

术前进行气道评估是『第一道防线』，对于气道管理至关重要，可以识别可能存在的面罩通气困难、第二代声门上气道装置（SAD）插入或通气困难、气管插管或紧急颈前气道（eFONA）困难的患者。其包括病史、床边检查、生理病理上困难气道以及特殊患者等。

其中，上唇咬合试验患者用下切牙尽量去咬上唇，评估其下颌活动度。结果分为3级：超过上唇线为Ⅰ级，低于上唇线为Ⅱ级，不能咬住上唇为Ⅲ级；Ⅱ～Ⅲ级的患者可能存在喉镜暴露困难（如下图）具有最高的诊断准确性。

当生理（如老年、怀孕）和病理（如败血症、心力衰竭）因素结合在一起尤其危险。这类患者进行气管插管时，常常会发生低氧血症、血流动力学不稳定等并发症。

血液动力学不稳定是重症成年人气管插管最常见的危及生命的并发症，但通常是可以预测和预防的，包括适当的液体复苏和管理、血管升压药的使用和诱导剂的选择。

另外『肥胖病人』的气道管理需要更加谨慎，肥胖会增加气道并发症的发生。因基础代谢率升高和功能残气量降低使气管插管更加困难。肥胖并非是一个独立的风险因素，但如果合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）和打鼾史则是困难气道更可靠的预测因素。

因此建议对肥胖患者进行清醒气管插管(ATI)，抬头位置≥30°来提高预充氧、面罩通气的有效性，有条件可使用HFNO进行预充氧，必要时考虑在手术室进行气道管理。如果面罩通气效果不佳，考虑尽早使用第二代SAD进行通气。

有专家评论，“保留自主呼吸的气管插管”（SRPTI）的概念比“ATI”更能够反映临床实践。这两个概念是有差别的：ATI被定义为在清醒且自主呼吸的患者体内成功放置气管插管；可以在没有镇静的情况下安全进行，但通常在镇静下进行，以提高患者的舒适度和耐受性。

此外，一些患者（例如不合作的儿童或无法合作的意识受损的成年人）只能在镇静下进行清醒气管插管。在这种情况下，清醒气管插管的概念似乎与临床实践不太相关。

因此，我们提出了维持自主呼吸的气管插管，定义为在无论意识水平如何（清醒或镇静）都保持自主呼吸的患者中进行的插管。这一概念具有更广泛的适用性，并与临床实践更紧密地结合在一起。

二、气道管理准备及策略

当患者术前评估是『“困难气道”』，则首要与麻醉团队及上级进行讨论，并与助理明确沟通气道管理策略。在气管插管之前，预充氧并优化患者的体位，强调“全程氧合”理念。按照PlanA-D（下图）的原则进行气道管理。

预充氧需要考虑：

（1）设备（如面罩、高流量鼻氧（HFNO）、无创通气）；

（2）患者体位（仰卧抬头）；

（3）呼吸技术（如潮气量、肺活量呼吸）；

（4）氧气流量；

（5）施加的压力（压力支持PEEP）。

对于有气道管理困难风险的患者，应使用全程氧合，最好是使用HFNO。在预氧合过程中，抬头位置和正压会增加功能性残余容量，从而增加呼吸暂停和喉镜期间可用的氧气总量。因此，预氧合最有效的策略是在抬头位置使用正压技术。

• Plan A (气管插管)：本质是确保在第一次尝试气管插管时成功。遵循“3+1”原则：操作者本人最多尝试3次，若失败，则由一位更有经验的同事进行第4次、也是最后一次尝试。

成功插管必须通过两点检查来确认：

（1）可视喉镜（一线选择）下导管穿过声门；

（2）持续、规律呼末二氧化碳图。

虽然持续呼出二氧化碳可以排除食管插管，但当单独使用时，它并不能确认在气管中的正确位置，因为气管插管可以在支气管或咽中。

• Plan B (SAD)：Plan A失败，应使用SAD维持持续的氧合，推荐使用第二代SAD，最多尝试3次。与第一代相比，第二代SAD增加了食管引流管，密封压可达30mmHg，具有更高的咽部密封性，可以降低误吸风险。

通过SAD进行有效氧合后，除非与上级或团队沟通继续进行手术，否则应停止麻醉并唤醒患者。麻醉苏醒是维持气道控制和允许自主通气恢复的最安全方法。但需要警惕出现呼吸道并发症的潜在风险，如喉痉挛等。

• Plan C (面罩通气)：面罩通气是所有气道管理的的核心。有证据表明“VE”手法比“CE”手法面罩通气更有效。口咽和鼻咽气道等附件也可以提高面罩通气的有效性，但必须适当调整尺寸。

如果插管过程中任何时候出现低氧血症，应放弃尝试，优先使用面罩通气进行氧合。另外，在Plan A、B均失败后，整合所有可用手段（充分肌松、口鼻咽通气道、双人四手技术等）进行最后的氧合努力。

当面罩通气成功后，应与上级医生沟通并确定接下来最合适的选择：是停止麻醉并唤醒患者还是继续进行手术。这是一个复杂的临床情况。如果气道团队决定停止麻醉，应进行肌松药物的完全拮抗。但这种情况下可能会加剧气道阻塞或使面罩通气更加困难。

当面罩通气困难时，气管插管失败的风险将增加10倍以上。与面罩通气困难相关的特征包括既往有困难史；阻塞性睡眠呼吸暂停；放射治疗；高BMI；颈围增大；Mallampati 3或4级；男性。

• Plan D (紧急颈前气道)：专门用于“不能插管、不能氧合”（CICO）的危急生命时刻；或在Plan A、B、C全部失败状况下立即启动。

指南推荐在最大颈伸位全肌松下，使用惯用手持刀，非惯用手固定，默认采用纵向皮肤垂直切口（无论环甲膜是否触及），使用刀片水平刺穿环甲膜，之后将刀片推进气道，并用操作员的非惯用手稳定，以方便后续步骤。气道超声可用于术前定位环状软骨和环甲膜。必备设备：10号手术刀片、探条、6mm气管导管（即“手术刀-探条-导管”技术）。

但有专家评论，刀片推进气道需要仔细控制刀片的方向和深度；否则可能会发生无意的气道损伤。建议在用刀片水平刺穿环甲膜后，使用无刀片手术刀（或另一种无菌钝器）进行后续手术。最大限度地减少无意伤害，从而进一步加强该指南的预防伤害原则。

具体操作步骤如下图：

三、最后总结

2025 DSA指南『核心要点』：“首次气管插管成功”，通过标准化四部流程、优先视频喉镜、气道管理全程持续供养、限制尝试次数、提前准备eFONA、只要遇到困难都应该寻求帮助、多学科团队协作、强化团队协作与培训、从而减少气道相关并发症。

参考文献

Ahmad I, El-Boghdadly K, Iliff H, et al. Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. Br J Anaesth. 2026 Jan;136(1):283-307.