如何应对气管切开/喉切除患者的气道危机？

在美国，每年至少有11万例气管切开术（Tracheostomy）实施，相关并发症发生率高达50%。其中约1%的并发症是灾难性的，而这类患者中的一半会因此死亡。更令人警醒的是，多达50%发生在手术室外的重大气道事件，与现有的气管切开或喉切除并发症相关。

对于常被召唤处理气道急症的麻醉医生和重症医护人员而言，识别并熟练处理此类患者的突发危机，已成为一项必需的核心能力。

01 识别警报：手术室外气道的无声危机

手术室外的气管切开/喉切除急症处理，与计划性手术中的管理截然不同。它无法提前规划，却要求及时、果断的响应。2011年英国皇家麻醉医师学院的NAP-4审计显示，约四分之一的重大医院气道事件发生在ICU或急诊科。

这些事件常导致不良结局，包括死亡或永久性神经损伤。超过一半的ICU病例分析指出，教育培训的不足是主要原因。

两类患者，两种解剖：关键区别必须牢记

• 气管切开患者：颈部有通向气管的通道，但口鼻与气管的常规连接仍然存在。

• 喉切除患者：喉部结构已被切除，气管近端被永久性地前移至颈部皮肤形成造口。口鼻与肺部已完全失去解剖连接。

对喉切除患者尝试经口/鼻插管或通气，是致命性错误。调查显示，高达54%的头颈外科医生报告过此类事件，其中26%导致了患者死亡，而28%发生在急救团队响应时。

02 黄金法则：紧急应对的通用三步法

面对任何颈部造口气道急症，初始反应应遵循通用原则，目标是恢复氧合，而非立刻建立确定气道。

第一步：确保氧合

• 对自主呼吸患者，立即给予100%氧气，同时覆盖面部和造口。

• 对于喉切除患者，氧气仅需覆盖造口。

第二步：评估气道通畅性（一看、二听、三感觉）

1. 立即移除：任何可见的潜在堵塞物，如造口盖、单向说话阀。

2. 紧急取出内套管：如存在，立即取出以解除近端堵塞或痰痂。不必立即更换，待患者稳定后再行处理。

3. 使用波形二氧化碳图：这是确认气道通畅和有效通气的金标准。

4. 尝试气管内吸引：使用软质吸痰管。无法通过气管套管进入气管，提示套管可能堵塞或移位。

5. 尝试套囊放气：若套管有套囊，放气可缓解因偏心充气导致的套管远端顶住气管后壁的情况。若上气道通畅，套囊放气后可能允许经口鼻通气。

第三步：收集关键信息（应用“3W”法则）

在稳定患者的同时，快速获取信息以指导确定性气道管理：

• Why（为何造口）？判断经口/鼻建立气道的解剖可能性。

• When（何时造口）？判断是否为“新鲜”造口（通常指7-10天内）。对不成熟窦道的盲目插管极易造成假道，导致纵隔气肿或气胸。

• What（造口内是何管路）？了解套管类型（有无内管、套囊、窗孔）、尺寸及特殊设计。

• 最常见的并发症。原因包括血痂、痰栓、管路部分移位或进入假道。

• 处理：遵循上述通用步骤。若确定为完全堵塞且移除内管/套囊放气无效，必须立即拔除现有气管套管，因其已成为堵塞气道的异物。随后尝试经上气道（气管切开患者）或经造口（喉切除患者）进行氧合与通气。

• 套管尖端移位至气管前软组织内，外部检查常难以发现，多见于新鲜造口。

• 高危因素：肥胖、颈部水肿（皮肤至气管距离增加）。

• 关键要点：继续通过移位的套管进行正压通气是无效且危险的，可导致组织气肿或气胸。调查显示，仅59%的麻醉医生知晓应停止此类通气尝试。

• 处理：立即拔除套管，按通用步骤进行氧合，并准备建立新的确定性气道。

• 发生率为0.35%-15%。新鲜造口、呼吸机依赖患者的发生死亡率极高。

• 处理：遵循通用步骤。除非患者原计划即将尝试脱机，否则通常需要重新建立确定性气道。对于成熟窦道，造口可能迅速缩窄，需准备更小型号的气管套管。

• 这是一种外科急症，死亡率高达86%。通常发生在造口后48小时以上，约50%以上患者会有“前哨”出血预警。

• 紧急处理：

1. 套囊过度充气：尝试向套囊内注入最多50ml空气，以从内部压迫无名动脉后壁，约85%病例可控制或减缓出血。

2. 若无效：对非喉切除患者，立即行经口气管插管，同时拔除气管切开套管，并将气管导管套囊推进至造口水平以下并过度充气，以保护气道。

3. 指压止血：将手指经造口伸入，朝向气管隆突方向，对搏动点施加向胸骨方向的压力，压迫无名动脉，直至获得外科确定性处理。

图1：紧急气管切开管理流程（上气道通畅时）

图2：紧急喉切除管理流程

04 教育与培训：弥合“知沟”的行动

尽管存在明确的教育缺口，但目前仍缺乏统一的国际培训标准。英国的一项调查显示，许多麻醉科未提供针对气管切开急症的培训或评估。

成功实践与可用资源：

• 国家气管切开安全项目 (NTSP)：提供了免费、全面的指南、流程图、教育模块和标准化床头标识系统，其推行已显著降低了相关安全事件。

• 全球气管切开协作组 (GTC)：通过多学科协作、标准化方案和教育，致力于改善全球气管切开护理结局。访问官网。

• 模拟培训：被证明能有效提升医护人员处理此类急症的能力与信心。例如，纽约大学格罗斯曼医学院已将相关高仿真模拟培训纳入住院医师和专科医师培训课程。

1. 永远区分气管切开与喉切除患者，对后者绝对禁止尝试经口鼻通气或插管。

2. 面对急症，遵循“先氧合，后决策”的通用步骤。

3. 不要盲目将脱出的套管重新插入新鲜（不成熟）的造口窦道。

4. 停止通过已确认或高度怀疑移入假道的套管进行正压通气。

5. 对迟发性造口大出血，始终保持对气管-无名动脉瘘的高度警惕，并掌握其紧急处理步骤。

6. 推动科室/医院层面采纳标准化指南、床头标识，并开展定期的多团队模拟演练。

手术室外的气道，是隐匿的战场。对气管切开与喉切除患者气道急症的快速识别与规范处理，考验着围术期团队最核心的应急能力与协作水平。弥合知识与实践的沟壑，需要我们主动利用现有资源，将培训制度化，将流程标准化。

这不仅仅是一项技能，更是对生命的庄严承诺。

参考文献：

Talan JW, Kaufman B, McGrath BA, Nunnally ME. Management of Out-of-operating room Tracheostomy and Laryngectomy-related Emergencies. Anesthesiology. 2025. DOI: 10.1097/ALN.000000000008834