国家医保局启动“个人医保云”试点：借力AI分析，从被动报销转向主动健康管理

根据国家医保局1月11日印发的关于开展“个人医保云”建设试点申报工作的通知，今年2月～12月将在部分地区探索构建覆盖全人群、全周期、全场景的智慧医保管理新范式。这一试点工作旨在以全国统一医保信息平台为基础，构建省（市）域个人医保云，其核心在于全面、实时地汇聚并治理区域内参保人在定点医药机构产生的诊疗、结算、药品耗材使用等核心业务数据。

通知明确指出，本次试点的一项重点任务是对接并处理来自可穿戴设备、家庭智能监测设备以及体检机构的数据。其目的在于促进“院内就医结算时点数据”与“院外健康传感器时期数据”的有效融合。通过这种融合，可以为参保人构建起更为详细的个人医保健康档案，不仅能够整合既往病史、手术史等信息，还能持续纳入动态的健康监测数据。

基于上述全面汇聚的医疗健康数据，通知要求，系统能够为参保人提供健康风险提示。这标志着医保功能的一种潜在延伸，即从传统的、以事后报销为主要模式，向包含事前预防与事中管理的方向拓展。在疾病治疗过程中，汇聚的数据也可用于为参保人提供就医参考，辅助其选择更合适的治疗方案。实现从海量、异构的数据中持续生成动态的健康风险评估，以及提供个性化的就医建议，正是人工智能技术，特别是机器学习与数据分析模型可能发挥作用的关键环节。

政策也为未来更广泛的应用场景留出了探索空间。例如，在紧急医疗情况下，若能通过安全、授权的方式快速调阅“个人医保云”中的关键健康信息，将为抢救争取宝贵时间。同时，可穿戴设备等数据的实时上传与分析，也有望对居家老人的健康监测与及时预警产生积极作用。实现这些场景，同样依赖于高效、智能的数据处理与即时分析能力。

通知也充分关注到实施过程中必须面对的挑战。由于“个人医保云”涉及大量个人敏感信息，建立严格的数据安全管理制度与采用先进的加密技术是建设的首要前提。此外，为了确保不同来源数据的有效融合，统一数据标准与加强部门间协作以打破数据壁垒也至关重要。在推进过程中，如何让所有参保人，包括对新技术接受程度不同的群体，都能平等、便捷地享受到服务，亦是试点工作需要充分考虑的问题。

总体而言，“个人医保云”试点是国家医保数字化进程中的一项重要举措。通过探索构建个人全生命周期的健康数据基座，不仅旨在提升医保服务的质量与效率，也为进一步整合医疗健康资源、探索以数据为驱动的健康管理提供了基础设施。其试点成果，将为智慧医保的未来发展提供重要的实践参考。

参考资料：https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/1/11/art_109_19314.html

编辑：momo

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