幼犬也会得结石？4月龄伯恩山犬膀胱、尿道、输尿管结石，手术成功救治

作者：宠物医师网编委会

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摘要

一只4月龄伯恩山犬因急性排尿困难送医，检查结果让医生也感到惊讶：多发性膀胱结石、尿道结石，甚至输尿管也被结石阻塞。这起罕见病例背后，隐藏着哪些警示？本文带你一探究竟。

一、引言

尿石病是犬下尿路疾病的常见诊断。最常见的尿石是鸟粪石（六水合磷酸铵镁）和草酸钙（1-4）。鸟粪石尿石病的发生是多种因素共同作用的结果，包括饮食、碱性尿液、存在产脲酶病原体引起的尿路感染（UTI）以及品种易感性（1-3）。鸟粪石尿石病通常诊断于中年犬（2,4）。此类尿石在未成熟患者中发生较为罕见（4-6）。在幼年犬中发现鸟粪石尿石尿路结石时，感染诱因最为常见（6）。据作者所知，鸟粪石输尿管结石病尚未在幼年宠物中有过报道。在人类肾脏病学中，儿科尿石病仅占北美医院就诊患者的0.06%至1%，通常由饮食失衡引起（7,8）。

本报告描述了首例已知的年轻犬梗阻性鸟粪石输尿管结石病病例，该犬无尿路感染的解剖结构易感性。该病例通过经腹壁膀胱切开术手术取出尿路结石，短期内获得了成功治疗。

二、病例描述

一只4个月大、体重7千克、未绝育雄性伯恩山犬，主诉急性排尿困难，持续24小时。兽医触诊发现膀胱巨大且无法排空。腹部X光片显示存在多发尿路结石。随即被送至转诊兽医诊所，未进行任何治疗。此前无任何排尿异常迹象，犬只之前临床状况正常。就诊前，该犬主要饲喂商品化幼犬粮（Natural Balance幼犬配方），并辅以生食（根据主人估计，生食占饮食比例的30%至50%）。

就诊时，该犬精神状态良好，生命体征正常。膀胱体积增大、充盈，无法挤压排空，触诊疼痛。为进一步明确诊断，再次进行了腹部尾侧及会阴部的常规X线检查。除发现多发膀胱结石外，还在远端尿道阴茎部观察到一枚尿道结石（图1）。

图 1. A 、 B 、 C - 腹部 X 线片。 A ：在尿道远端可见一枚直径 4.5 毫米的尿道结石（黑箭头）。 B 和 C ：在双侧侧位片上，于膀胱尾侧背侧可见两枚输尿管结石 [ 矩形矿物结构（白箭头尖端），以及三角形矿物结构（白箭头） ] 。由于腹腔积液导致图像细节模糊，加之患者年龄较小，这些尿路结石在背腹位片上较难观察。 A - 右侧侧位片； B - 左侧侧位片； C - 背腹位片。

随即实施了逆行尿路水力推进，并留置了导尿管。全血细胞计数显示，该犬存在轻度正色素正细胞性再生性贫血［血细胞比容31%］，伴有网织红细胞增多（网织红细胞2.0%；网织红细胞绝对值90×10⁹/L；）及有核红细胞（每100个红细胞中见1个有核红细胞；RR：0～1/100个红细胞）。该犬的轻度贫血被认为与血尿有关，可能与其年龄较轻有关。血清生化检查结果显示，未见氮质血症［血尿素氮（BUN）7.0 mmol/L；肌酐29 mmol/L］。总蛋白（52 g/L，包括白蛋白（33 g/L）、胆固醇（4.85 mmol/L）以及肝酶（ALT 18 U/L；ALP 115 U/L）均在参考范围内。磷水平轻度升高，为2.82 mmol/L。上述生化结果与该犬的年轻年龄特征相符。尿液分析显示，尿比重（USG）为1.029，尿液pH值为8.0，蛋白尿21个，脓尿（11-20个细胞/HPF），血尿（11-20个细胞/HPF），鸟粪石结晶尿（11-20个/HPF），菌尿（51-100个球菌/HPF）和鳞状上皮细胞（2-3个/HPF）。

腹部超声检查发现明显的左侧肾积水和输尿管积水伴左侧输尿管阻塞（图2）。存在明显的肾盂扩张，直径达25毫米，长度达41毫米（图2 A）。左侧输尿管近端明显液体性扩张，直径达20毫米。两颗大的、呈立方体形状、产生声影的梗阻性输尿管结石（分别为6毫米和8毫米）并排嵌顿在左侧膀胱输尿管连接处（图2 B）。右肾正常，右输尿管轻度增厚。

膀胱内可见直径达7毫米的膀胱结石阴影（图2C）。与腹部X线片所见相比，可见的尿路结石数量明显更多。同时观察到中度腹膜腔积液，怀疑系下尿路梗阻所致。经穿刺抽取积液并送检培养，最终分离出对阿莫西林/克拉维酸敏感的金黄色葡萄球菌中间亚种。其余腹部区域，包括肝脏及门静脉系统，未见明显异常。

图2. A、B、C-腹部超声图像。A-明显左侧肾积水。B-两颗较大的强回声输尿管结石并排嵌顿于左侧输尿管膀胱连接处，大小分别为6毫米（左侧；箭头）和8毫米（右侧；箭头）。C-膀胱内可见多发膀胱结石，伴有较厚的沉淀层。

该犬因尿路感染并怀疑上行感染，按体重口服阿莫西林/克拉维酸，18 mg/kg，每12小时一次，用于治疗尿路感染和疑似上行性输尿管炎。使用美沙酮（盐酸美沙酮，10 mg/mL），0.1 mg/kg，静脉注射，每6小时一次进行镇痛。同时给予晶体液静脉输液35 mL/h。

初步检查之后进行的其他诊断性检查包括餐前和餐后胆汁酸水平测定，以排除肝脏血管异常作为尿石形成的易感因素。这些结果在参考范围内（餐前1.5 µmol/L；餐后4.9 µmol/L）。初次就诊后3天进行的后续生化检查表明持续无氮质血症（BUN 3.8 mmol/L；肌酐35 µmol/L）。

建议进行取石术并实施肾减压手术。该犬在周末期间病情稳定，已入院观察，等待诊断检测结果及手术干预。术中，常规实施了腹侧膀胱切开术。未发现异位输尿管、输尿管囊肿或脐尿管异常。此前发现的游离腹腔积液未再被检出。左侧输尿管显著扩张，并被两颗较大的输尿管结石完全阻塞。在腹侧膀胱切开术后，沿输尿管乳头（括约肌）向头侧切开左侧输尿管开口（即行括约肌切开术），以便用蚊式止血钳经输尿管进入，夹持较大的输尿管结石并顺行取出。随后，较小的输尿管结石自行排出，无需额外处理。

经膀胱切开术切口，从膀胱内取出多颗大小不一的尿路结石和尿道结石，直径从1毫米至7毫米不等。左侧输尿管黏膜采用5-0聚二氧六环酮缝线以简单连续缝合方式闭合。常规关腹。结石送交圭尔夫大学加拿大兽医尿石中心进行分析。尿液、尿石和膀胱粘膜的拭子送交了需氧和厌氧细菌培养。

术后，使用非离子型碘造影剂进行了阳性造影膀胱尿道造影，以确认尿石完全取出。鉴于术前多数尿路结石并非放射不透性，因此选择了阳性造影检查。未发现任何残留尿石。该犬术后恢复非常好，于次日出院。出院时，其肾脏指标保持正常（BUN：5.2 mmol/L；肌酐：39 µmol/L），且排尿正常。

膀胱黏膜及尿路结石培养均检出耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRSP），该菌对阿莫西林、头孢菌素类（头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢维星、头孢泊肟和头孢氨苄）以及正在使用的抗生素——阿莫西林/克拉维酸均呈现耐药。然而，该MRSP对克林霉素和恩诺沙星敏感。抗生素治疗调整为克林霉素75 mg，口服，每12小时一次。考虑到犬只年龄，推荐使用为大型犬生长配制的商品化处方粮并额外加水，因为目前尚无专门为溶解鸟粪石且适合生长设计的处方粮。主人选择继续饲喂Natural Balance幼犬配方粮并额外加水。停止饲喂生食。

在2周的复诊检查中，对泌尿系统进行了局部超声检查。左侧肾盂扩张（肾盂测量为128毫米）伴左输尿管扩张（53毫米）持续存在且加重。未观察到输尿管结石或狭窄（观察到尿流喷射）。膀胱内存在碎屑。此时进行的尿液培养无细菌生长。克林霉素继续使用，总疗程为3周。术后4个月，患者临床状况正常。重复尿液分析诊断为鸟粪石结晶尿和尿路感染。细菌培养鉴定出大肠杆菌和肠球菌属，且对所有抗生素敏感，提示为再感染而非复发。后续腹部超声检查发现，左肾盂（83毫米对128毫米）和近端输尿管扩张（24毫米对53毫米）的大小减少了约50%，表明病情逐步改善。使用阿莫西林500 mg，口服，每8小时一次，治疗2周后感染得到解决。该次复查后两个月，患者继续临床状况正常，无亚临床菌尿。

加拿大兽医尿石中心的矿物分析显示，尿石由六水合磷酸铵镁（鸟粪石）组成。尿石核心成分为95%鸟粪石和5%磷酸钙。尿石外壳为100%鸟粪石。

结论

鸟粪石尿石病是犬类患者中最常见的尿石类型之一（1-4）。犬的无菌性鸟粪石尿石病较为罕见（1,9,10）。几乎所有的鸟粪石尿石病病例都源于产脲酶细菌（如葡萄球菌属或变形杆菌属）引起的尿路感染（1）。在本病例中，该犬并发MRSP感染。未发现此尿路感染的潜在解剖学原因。饮食对结石形成可能有所贡献，因为手术前混合饲喂了生食和商品化干粮。或许生食的钙磷比例失衡和/或镁含量高，增加了形成鸟粪石尿石的可能性（1,11）。尿石病是尿路感染的易感因素（12），可能部分解释了雄性犬存在尿路感染的原因。公犬与母犬的解剖学差异也影响尿路感染的易感性。公犬尿道与肛门之间的距离更大，使得公犬患者发生尿路感染的可能性较低（12）。在成年公犬患者中，前列腺在尿路感染的发病机制中的作用不容忽视。事实上，前列腺炎的存在会将尿路感染归类为复杂性感染，并随后影响感染的治疗方式（12,13）。在幼年前列腺中，开口于尿道的前列腺小管很少（14,15）。因此，前列腺在幼年雄性犬尿路感染中的作用尚不清楚。作者推测前列腺通常不作为幼年患者的感染灶，尽管缺乏足够的数据来证实这一临床怀疑。文献中有人类新生儿前列腺脓肿的零星报道，提示青春期前的前列腺至少有可能支持感染（16,17）。在我们的病例中，超声检查前列腺正常。我们认为前列腺在该犬的下尿路感染中不太可能起重要作用。

国际伴侣动物传染病学会（ISCAID）为小动物尿路感染患者的抗菌治疗提供了多项指导原则（27）。由于患者病情复杂，我们对其抗生素的选择并未完全遵循这些指导原则。最初选用阿莫西林与克拉维酸作为抗菌药物缺乏充分证据支持；不过，该药物是在患者转至主治外科医生之前即已开始使用的。由于抗菌药物已使用了3天，直到术后培养及药敏试验结果出炉后，才进行了治疗过程中的药物调整。如前所述，从尿结石和膀胱黏膜采集的培养结果显示，仅对克林霉素和恩诺沙星敏感的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSP）。尽管克林霉素并未列入ISCAID的指导原则，但鉴于对幼年犬可能出现关节病变的担忧，我们并未选择恩诺沙星（28）。事实上，《普兰布兽医药物手册》建议，大型至巨型犬种在12至18月龄之前应避免使用恩诺沙星（29）。此外，由于患者既往已确诊腹膜感染，加之尿路感染本身也较为复杂，治疗时长因此延长至超出ISCAID指导原则所建议的期限。

在4个月的复查中，通过细菌培养证实存在亚临床菌尿，同时肾积水和输尿管扩张持续存在。根据ISCAID指南，通常不会推荐使用抗生素进行治疗。在这种情况下，主治内科医生选择使用阿莫西林进行治疗，这是因为该患者存在患肾盂肾炎的风险，且腹部超声检查显示其肾脏和输尿管仍存在明显异常。作者承认，事后看来，按照ISCAID指南，治疗完全可能采用较短疗程的抗生素疗法（3至5天）。

如病例摘要所述，该犬在手术前的全血细胞计数检查中发现轻度贫血。其血细胞比容为31%，低于成年患者的参考范围下限36%。血液涂片检查显示网织红细胞增多及出现有核红细胞，提示该贫血为再生性贫血。本例贫血的病因被确定为血尿，尿液分析证实了这一诊断，且在住院期间通过尿道导管密闭收集系统肉眼可见。此外，众所周知，幼年患者的血细胞比容普遍低于成年患者（30）。目前，作者尚未发现任何研究探讨伯恩山犬在不同年龄段的正常血细胞比容水平（30），因此难以准确量化血尿与年龄因素各自的相对贡献。在该犬住院期间，多次复查的红细胞压积（PCV）和总固体含量（TS）并未显示血细胞比容出现明显下降。综上所述，本病例似乎是首例报道的幼年兽医患者因输尿管结石导致的梗阻性病例。目前尚无明确证据表明伯恩山犬存在易患鸟粪石尿路结石的品种倾向，且本例患者也未发现任何解剖学上的易感因素。经手术取石及药物治疗，该犬在短期随访中治疗效果良好。然而，术后4个月时，尽管最初肾脏和输尿管的病变已逐步改善，该犬仍再次发生尿路感染。今后，我们将对该犬进行密切监测，根据需要进一步开展相关诊断检查，以预防尿路感染的复发。术后1年，该犬未再出现结石复发或尿路感染。目前，该犬已停止喂食生食，因此生食将不再成为诱发因素。

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