当医疗贴上'低端'标签：一场关于尊严与生存的残酷博弈

一、引子：一张告示引发的医疗伦理地震

"低端患者，花1块钱，要10块钱的药，100块的效果，还得要1000块的服务！转头挑三拣四，耍赖讹钱，你不满足他，就拿医德绑架你。"

"优质患者完全不一样！只要你有真本事，能解决他的问题，人家从不讨价还价，价格合理贵点，心甘情愿买单！"

这几行字，白纸黑字地贴在山东沂南县中医肾脏病研究所的墙上。当记者找到机构负责人王永学时，他没有否认，只是平静地说："我是从网上看到后觉得有道理就照搬了过来，这样做是为了保护自己。"

他的解释更加直白："有些患者来就诊不配合治疗还嫌费用高，故意刁难。这样的内容可能会让部分患者不舒服，但诊所日常运营需要成本，开诊所，不能想着救所有人，爱心泛滥是不行的。"

沂南县卫生健康局迅速介入调查，但这张告示引发的讨论，早已超出了这个县级诊所的围墙。它像一面镜子，照出了中国医疗体系深处那些不愿被提及的真相。

二、现象背后：被异化的医患关系

王永学的告示之所以引发如此大的争议，是因为它撕下了医疗行业最后一块温情脉脉的面纱。在这里，患者被赤裸裸地分为"低端"和"优质"，医疗行为被简化为一场纯粹的经济交易。

但如果我们仅仅停留在道德批判的层面，就错过了理解这个现象的真正机会。

事实上，"低端患者"这个标签背后，反映的是中国医疗体系长期存在的结构性矛盾。根据相关研究，中国民营医疗机构近年来数量增长并未带来服务量和资产规模的同步增长，多元化办医的竞争格局尚未形成。在医保支付方式改革、药品耗材零加成政策全面实施的背景下，医疗机构的运营压力空前巨大。

一位不愿具名的县级医院院长曾透露："我们医院有1200名职工，900多张床位，收入3～4个亿，每年只有100万的药品补助，40万财政补助，这哪够呢？"更残酷的是，许多医院的药品补助已经接近两年没有拨付了。

在这样的背景下，医疗机构不得不面对一个残酷的现实：如何在有限的资源下生存下去？

三、梯度困境：从个体挣扎到系统危机

要理解"低端患者"现象，我们需要看到三个层次的困境正在同时发生：

第一层是医疗机构自身的生存困境。随着医保控费、医疗反腐、打击骗保套保等严管政策的实施，国家医保基金支付越来越规范。但问题在于，医保支付以疾病诊疗为中心，往往忽视了医生的服务价值以及医疗机构的运营成本。

数据显示，2020年全国20个省份医疗盈余为负，占比62.5%；753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%。全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%。这意味着，近半数的三级医院都在亏损运营。

第二层是医护人员的职业困境。在巨大的运营压力下，医护人员的收入受到影响。有医院医生群体公开表达不满，指出工资与绩效奖金遭遇腰斩。"同样的工作量，医护人员降了5%～10%，行政后勤降了50%左右。"一位医院管理者坦言。

第三层是患者群体的就医困境。当医疗机构面临生存压力时，这种压力会通过各种方式转嫁给患者。要么是医疗费用的上涨，要么是服务质量的下降，要么就是像王永学这样，直接选择"放弃"那些被认为"不划算"的患者。

四、社会分层：医疗资源分配的不平等

"低端患者"这个标签最令人不安的地方，在于它将社会分层赤裸裸地带入了医疗领域。医疗本应是社会公平的最后一道防线，但当经济能力成为获得优质医疗服务的门槛时，这道防线就开始崩塌。

从社会学角度看，中国社会呈现"倒丁字型"结构，处于社会底层的主要由农民、体力劳动者、低端服务业者等构成的人群占了大多数。这些人群往往也是医疗资源最匮乏的群体。

更令人担忧的是，这种分层正在自我强化。优质医疗资源向大城市、大医院集中，导致基层医院患者数量锐减。数据显示，2019年到2023年间，三级医院门诊量从20.6亿次增长到26.3亿次，增速27.6%，而二级医院的门诊量从13.4亿次下降至12.2亿次，增速-9%。

这意味着，那些无法承担大城市就医成本的患者，只能留在医疗资源相对匮乏的基层。而当基层医疗机构也选择"放弃低端患者"时，这些人的就医之路就被彻底堵死了。

五、伦理困境：医疗的商业化与公益性的冲突

王永学的告示之所以引发如此大的争议，根本上是因为它触碰了医疗行业最核心的伦理问题：医疗到底是一种商业服务，还是一种社会公益？

从商业逻辑看，王永学的选择无可厚非。任何商业机构都有权选择自己的客户，有权拒绝那些可能带来亏损的业务。诊所需要支付房租、水电、员工工资，需要购买药品和设备，这些都是实实在在的成本。

但从医疗伦理看，这种选择是不可接受的。世界医师会的医学伦理手册明确指出，医疗是一种专业，"专业"这个词意味着为他人的福利奉献、高道德标准、具备知识和技能。医疗专业和社会之间存在一种"社会契约"，社会给予专业特权，让他们承担独有责任，以便提供特定服务。

这种伦理困境在今天的中国医疗体系中表现得尤为突出。一方面，政府希望医疗保持公益性；另一方面，财政投入有限，医疗机构不得不自己想办法维持运营。

六、出路何在：重建医疗的社会契约

面对"低端患者"现象，简单的道德谴责解决不了问题。我们需要的是系统性思考和创新性解决方案。

首先，必须重新思考医疗资源的分配机制。当前以医院等级和规模来划拨医保资金的模式，导致了医疗资源的过度集中。需要建立更加公平、高效的资源分配机制，让基层医疗机构能够获得足够的支持。

其次，需要完善医疗服务的定价机制。当前医疗服务价格不能完全反映医护人员的劳动价值，导致"以药养医"、"以检查养医"等现象。合理的定价机制既能保障医疗机构的正常运营，又能避免将成本过度转嫁给患者。

第三，需要建立多层次医疗保障体系。基本医疗保险应该覆盖所有公民的基本医疗需求，同时发展商业健康保险，满足不同人群的差异化需求。对于特别困难的群体，还需要有医疗救助制度的托底。

第四，需要加强医疗伦理教育和社会价值观引导。医疗行业不同于普通商业，它承载着救死扶伤的社会责任。医护人员需要被提醒：选择这个职业，就意味着选择了一种特殊的责任。

七、回归初心：医疗的本质是什么

在这场关于"低端患者"的讨论中，我们似乎忘记了医疗最本质的东西。

医疗不仅仅是技术的应用，更是人与人之间的关怀。当一位患者走进诊所时，他带来的不仅仅是一个需要治疗的疾病，还有对健康的渴望、对生命的珍视、对医护人员的信任。

王永学说"开诊所，不能想着救所有人"，这句话从商业逻辑上看是对的，但从医疗伦理上看是错的。医疗的初心就是"救所有人"，无论贫富贵贱，无论病情轻重。

当然，我们理解基层医疗机构的生存压力，理解医护人员的工作艰辛。但正因为理解，我们才更需要寻找出路，而不是选择放弃。

医疗体系改革是一个复杂而漫长的过程，但有一些基本原则是不应该被放弃的：医疗的公益性、患者的尊严、医护人员的职业荣誉感。

当一张告示将患者分为"低端"和"优质"时，它伤害的不仅仅是那些被贴上"低端"标签的患者，更是整个医疗行业的尊严和信誉。

医疗不应该是一场关于尊严与生存的残酷博弈。它应该是一个社会文明程度的标志，一个让每个人在疾病面前都能保持尊严的地方。

这张来自山东一个小县城的告示，提醒我们：医疗体系改革还有很长的路要走，但方向不能错——它必须指向更加公平、更加人性化、更加尊重每一个生命的未来。

看完这篇文章，你有什么感受？你认为医疗应该完全市场化，还是应该保持更强的公益性？在你看来，解决"低端患者"困境的关键是什么？欢迎在评论区分享你的观点。

如果你身边有医护人员或医疗行业从业者，不妨把这篇文章分享给他们，听听他们的真实想法。医疗体系的改革需要每个人的参与和思考。