JAHA重磅：小瓣环TAVR患者，球扩瓣(BEV)还是自膨瓣(SEV)？

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为主动脉瓣狭窄患者的常用治疗方案。然而，对于特定的小瓣环患者群体，瓣膜类型的选择——球囊扩张式瓣膜（BEV）与自膨胀式瓣膜（SEV）——一直存在争议。近日，发表在Journal of the American Heart Association上的一项来自西达赛奈医学中心的长期研究给出了重要启示：尽管自膨胀式瓣膜在血流动力学参数上表现更优，但这种优势在5年的长期随访中并未转化为生存率或临床结局的改善，且伴随着更高的永久性起搏器植入风险。

小瓣环患者的治疗困境

小主动脉瓣环患者（通常定义为CT测量瓣环面积 <430 mm²）在TAVR受试者中占有相当比例，且多为女性。这一群体面临着更高的“瓣膜-患者不匹配”风险，可能导致跨瓣压差升高，进而影响瓣膜耐久性和患者预后。

理论上，瓣环上设计的自膨胀式瓣膜（SEV）相较于瓣环内设计的球囊扩张式瓣膜（BEV），能提供更大的有效开口面积（EOA）和更低的跨瓣压差。近期的SMART试验已证实SEV在1年期血流动力学上的优势，但这种优势能否转化为长期的临床生存获益，此前尚无定论。

RESOLVE注册登记研究的5年洞察

该中心研究团队分析了RESOLVE注册登记研究中的数据。研究纳入了2015年至2020年间在西达赛奈医学中心接受TAVR治疗的423名小瓣环患者。

• 分组情况：345例接受了球囊扩张式瓣膜（BEV），78例接受了自膨胀式瓣膜（SEV）。

• 随访时间：中位随访时间长达5年。

• 主要终点：5年全因死亡、卒中或心力衰竭住院的复合终点。

核心发现：优势与代价并存

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血流动力学：SEV表现卓越

研究证实，在血流动力学层面，SEV确实优于BEV。

• 跨瓣压差：无论是在出院时还是随访期间，SEV组的平均跨瓣压差均显著低于BEV组（30天时：6 mmHg vs 12 mmHg, P<0.001）。

• 有效开口面积：SEV组的指数化有效开口面积（Indexed EOA）显著更大（0.91 cm²/m² vs 0.70 cm²/m², P=0.02）。

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围术期并发症：SEV面临更多挑战

血流动力学的优势伴随着更高的并发症风险：

• 永久性起搏器植入（PPI）：SEV组的新发永久性起搏器植入率几乎是BEV组的三倍（17.9% vs 6.1%, P<0.001）。

• 瓣周漏（PVL）：30天时，SEV组出现中重度瓣周漏的比例显著更高（7.7% vs 1.5%, P<0.001）。

• 早期卒中：SEV组在术后30天内的卒中发生率较高（5.1% vs 0.6%），尽管研究指出这可能与器械操作特性及是否使用脑保护装置有关。

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长期临床结局：殊途同归

最关键的发现在于，尽管两组在血流动力学参数上差异显著，但这并未影响长期的硬性临床终点。在5年的随访节点上：

• 主要复合终点（全因死亡、卒中或心衰住院）：两组无显著差异（SEV组 41.1% vs BEV组 39.7%；HR 1.21, 95% CI 0.81–1.82, P=0.33）。

• 全因死亡率：两组相当（28.2% vs 24.9%）。

• 瓣膜耐久性：两组在结构性生物瓣膜功能障碍（Structural BVD）和再干预率方面均表现出良好的耐久性，无统计学差异。

为何“优异的参数”未能救命？

研究人员在讨论中指出，这是一个典型的“生理学获益被并发症风险抵消”的案例。虽然SEV提供了更宽阔的血流通道，降低了不匹配（PPM）的风险，但其带来的高起搏器植入率和瓣周漏风险可能中和了这些益处。

这项研究不仅填补了小瓣环患者长期TAVR数据的空白，也向临床医生传达了明确的信息：不要盲目追求血流动力学参数的完美。未来的TAVR策略应更加注重“量体裁衣”，综合考量患者的解剖特征、传导系统风险以及预期寿命，以实现最佳的临床获益。

参考文献
Pawar S, Patel V, Nagasaka T, et al. Long-Term Clinical Outcomes of Balloon-Expandable Versus Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Small Aortic Annulus. J Am Heart Assoc. 2025;14:e045417. DOI: 10.1161/JAHA.125.045417

图文来源：Gemini AI