指南领航，科学用药：儿童哮喘ICS核心定位与LTRA应用解析

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儿童哮喘循证引，规范用药护安康。

支气管哮喘（以下简称“哮喘”）是常见的慢性气道炎症性疾病，其长期规范控制直接关系到患者肺功能保护、生活质量提升及避免不良预后。气道慢性炎症的病理本质，决定了抗炎治疗需贯穿哮喘全程管理的始终，而药物治疗方案的精准定位则是实现临床控制目标的关键。本文结合最新权威指南与循证证据，从病理机制、疗效与安全性、临床应用等维度，解析吸入性糖皮质激素（ICS）的核心地位与白三烯受体拮抗剂（LTRA）的辅助定位，为临床规范化用药提供参考。

指南定序：哮喘用药的分级逻辑

气道慢性炎症是哮喘的本质病理特征，这一核心机制决定了抗炎治疗在哮喘管理中的关键地位。气道炎症不仅会引发喘息、咳嗽、气促等典型症状，若长期未能得到有效控制，还会逐步导致气道重塑，造成不可逆的肺功能损伤 [1]。因此，无论是慢性持续期的长期病情管理，还是急性发作期的症状快速缓解，抗炎治疗是贯穿哮喘全程管理的核心，这一病理本质也为药物分级提供了核心依据——一线核心用药的遴选，核心标准在于是否具备全面、强效的抗炎效能，以契合哮喘的根本治疗需求。

基于这一本质，权威指南确立了清晰的用药路径：

• 《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2025年版）》（以下简称“2025版指南”）[2]与全球哮喘防治创议（GINA）2025[3]均明确推荐：ICS是哮喘长期控制的首选药物。

• LTRA为辅助治疗药物。《儿童哮喘国际共识》进一步细化[4]，将LTRA列为低剂量ICS之后的辅助治疗方案，即当低剂量ICS未能达到理想控制效果，或患者存在使用ICS的禁忌、不耐受等情况时，即可考虑选用LTRA进行治疗。

这一分级是综合机制、疗效、安全性与适用场景后的科学判定，而非简单的顺序排列。

机制差异：ICS与LTRA的核心区别

ICS与LTRA药物定位的根源，在于二者抗炎作用的“广度”与“深度”存在本质差异。

▌ICS：多通路的抗炎网络调节

ICS作为支气管哮喘治疗的抗炎药物，可从多个关键环节阻断气道炎症[5]：它能抑制巨噬细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等炎症细胞的迁移与活化，既减少这些细胞的聚集，也减少白介素、组胺、白三烯等炎症介质的释放，进而减轻气道收缩、减少黏液分泌等炎症表现；同时，它能提升支气管平滑肌细胞的反应性，与平喘药物协同缓解气道阻塞；此外，它可促进受损气道上皮修复再生、增强气道屏障功能，并抑制成纤维细胞活化与胶原蛋白合成，延缓气道重塑，从炎症启动、进展到慢性损伤的多个阶段，实现多环节、广覆盖的抗炎效应。

▌LTRA：单一通路、针对性拮抗

LTRA主要针对白三烯这一特定炎症通路发挥作用，通过竞争性结合半胱氨酰白三烯（CysLTs）受体、阻断CysLTs的活性，抑制白三烯介导的支气管收缩、血管通透性增加、炎症细胞浸润等气道炎症表现，对其他炎症途径（如细胞因子网络的调控、免疫细胞的活化等）的调节作用有限，且对组胺、前列腺素等其他炎症介质参与的炎症环节影响较小，作用范围相对局限[6]。因此，在哮喘等气道炎症性疾病的治疗中，ICS常作为核心抗炎药物，而LTRA多作为辅助用药。

循证佐证：疗效与安全的双重验证

二者的机制差异，直接体现在临床疗效与安全性上，也进一步印证了指南分级的科学性。

▌疗效

一项针对哮喘患儿的荟萃分析显示，雾化吸入ICS较孟鲁司特（LTRA代表药物）可降低17%的全身性激素启用风险[7]；且在肺功能改善、症状稳定控制上更具优势[8]。联合治疗中，ICS+长效β2受体激动剂（LABA）的方案，在减少急性发作方面优于ICS+孟鲁司特[9]。

而LTRA适用场景相对局限：一是存在ICS使用不耐受情况，或是对ICS应用存有顾虑的轻度持续发作哮喘人群；二是可作为哮喘治疗方案降级阶段的备选方案之一。此外，其临床应用的优势更多凸显在特定患病群体或疾病表型上，如阿司匹林诱发的哮喘（AIA）患者[10]，无法覆盖多数患儿需求。

▌安全性

安全性方面，长期吸入低至中等剂量的ICS总体安全性良好。尽管高剂量在一定程度上抑制丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴），且治疗初期可能短暂影响生长速度，但长期使用对成年终身高无显著影响[11]；同时，雾化吸入的给药方式，能够使药物直接作用于气道靶器官，在局部形成高浓度药物环境，减少了药物全身吸收带来的不良反应[12]，获益大于潜在风险。

LTRA虽在临床应用中展现出较好的耐受性，但美国食品药品监督管理局（FDA）及我国国家药品监督管理局（NMPA）核准的药品说明书，均提及孟鲁司特在神经精神系统方面的潜在不良事件风险[13,14]，这一隐患也限制了其作为哮喘治疗的首选方案。

综合来看，这些多维度的临床证据共同支持了ICS作为哮喘长期治疗首选方案、LTRA作为辅助治疗方案的定位。

临床落地：ICS的应用优化

基于上述的优势，ICS的一线价值通过优化的给药策略与药物特性，在临床得以充分实现。

ICS通过吸入给药直达气道靶器官，凭借合适粒径、高受体亲和力等特性，吸入后可高效沉积于肺部（表1）[15]；随后通过经典途径长期抑制气道慢性炎症、改善肺功能、降低急性发作风险，同时可通过非经典途径在大剂量下快速缓解急性症状。其低全身生物利用度与快速清除的药动学特点，进一步降低了全身不良反应风险，最终实现哮喘的精准、有效控制（图1）。

表1：常用ICS药效学和药动学特点

图1：ICS体内代谢过程

临床中，ICS+LABA联合方案可减少单一高剂量ICS使用，提升患儿治疗依从性；低剂量ICS-福莫特罗复合制剂还可作为按需使用的抗炎缓解药物，既能快速缓解哮喘急性症状，又能同步发挥抗炎作用，强化了“缓解治疗亦需抗炎”的核心认知[2]。

小结

综上，基于哮喘慢性气道炎症的病理本质，ICS以全面强效的抗炎机制、确切的临床疗效、可控的安全性及指南明确推荐，确立了儿童哮喘长期治疗的核心地位；LTRA则因单一抗炎路径、局限疗效及特定安全风险，成为辅助选择。临床诊疗应以指南为纲，深刻理解二者定位差异背后的深层逻辑，坚持以ICS为核心制定个体化、规范化的长期控制方案，并在此框架下审慎、合理地运用LTRA，方能真正筑牢儿童哮喘管理的基石，改善长期预后。

参考文献：

[1]Cho JY. Recent advances in mechanisms and treatments of airway remodeling in asthma: a message from the bench side to the clinic. Korean J Intern Med. 2011;26(4):367-383.

[2]中华医学会儿科学分会呼吸学组, 中华儿科杂志编辑委员会, 中国医药教育协会儿科专业委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2025）[J]. 中华儿科杂志, 2025, 63(4): 324-337.

[3]GINA 2025. https://ginasthma.org/2025-gina-strategy-report/

[4]向莉, 许巍, 姚瑶, 等. 儿童哮喘国际共识[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2014, 29(1): 67-76.

[5]张丽欣. 糖皮质激素，支气管哮喘中的一个重要角色[J]. 中国合理用药探索, 2024, 21(3): 112-114.

[6]Luginina A, Gusach A, Marin E, et al. Structure-based mechanism of cysteinyl leukotriene receptor inhibition by antiasthmatic drugs. Sci Adv. 2019;5(10):eaax2518.

[7]Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. The role of inhaled corticosteroids and montelukast in children with mild-moderate asthma: results of a systematic review with meta-analysis. Arch Dis Child. 2010;95(5):365-370.

[8]Jartti T. Inhaled corticosteroids or montelukast as the preferred primary long-term treatment for pediatric asthma? Eur J Pediatr. 2008;167(7):731-736.

[9]Chauhan BF, Ben Salah R, Ducharme FM. Addition of anti-leukotriene agents to inhaled corticosteroids in children with persistent asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(10):CD009585.

[10]Wendell SG, Fan H, Zhang C. G Protein-Coupled Receptors in Asthma Therapy: Pharmacology and Drug Action. Pharmacol Rev. 2020;72(1):1-49.

[11]中华医学会变态反应学分会, 中国人体健康科技促进会慢性气道疾病专业委员会 . 中国过敏性哮喘诊治指南（第二版，2025 年）[J]. 中华内科杂志, 2025, 64(11): 1026-1054.

[12]中华医学会呼吸病学分会. 支气管哮喘防治指南（2024年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(3): 208-248.

[13]FDA requires Boxed Warning about serious mental health side effects for asthma and allergy drug montelukast (Singulair); advises restricting use for allergic rhinitis. 2020.

[14]https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/ggtg/ypggtg/ypshmshxdgg/20251222114033197.html

[15]中华医学会临床药学分会, 中国医药教育协会药事管理专业委员会、临床合理用药专业委员会. 雾化吸入疗法合理用药专家共识(2024版)[J]. 医药导报, 2024,43(9):1355-1368.

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