何帆律师：开颅术后遗留神经障碍，被拒赔 怎么办？

开颅手术做了，落下了神经功能障碍，保险公司却说“诊断书上写的是'遗留'，不是'永久'，不给伤残赔偿”，仅一词之别，十万伤残金就这样不赔了？

不少人办理保险理赔时，常会碰到这种情况：保险公司死抠字眼，把“残留”和“永久”分开，把“局部”和“整体”区别对待。明明病情符合保障范围，就因为某个词不一样，就不给赔了。

今天就借着李先生的事例，讲讲保险条款里的“文字陷阱”该怎么破解，专业律师又是怎样助你在“一字之差”里守住权益。

案情简介

2023年8月，在一个周末之时，48岁的李先生于家中着手进行客厅吊灯的维修工作。他脚踩1.8米高的人字梯，而后伸手去拧灯具螺丝，不料那梯子突然间就打滑了，紧接着他整个人从梯子上摔落下去，脑袋狠狠地磕在了地板上，瞬间便失去了意识。

家人赶忙拨打120，送医之后，被诊断为“重度颅脑外伤”，随即紧急进行了开颅血肿清除术。术后李先生尽管脱离了生命危险，不过却留下了轻度神经功能障碍，右手握力有所减退，走路时常不稳，医生在出院诊断书上写着“术后遗留轻度神经功能障碍”。

李先生想起两年前购得了一份，个人综合意外险，此保险中，涵盖了意外伤残责任，其保额为50万元。

他赶忙整理病历、手术记录以及诊断证明，向保险公司申请意外医疗与伤残赔付。

保险公司很快赔付了3万元医疗费，可对伤残部分却拒赔。其理由让他又气又懵，保险公司表示“经核查合同约定伤残赔付得达到‘神经系统功能障碍性永久损伤’，您的诊断是‘术后遗留轻度神经功能障碍’，‘遗留并非永久不符合赔付标准，所以不予赔付”。

李先生和保险公司说，“医生称这种神经损伤恢复几率非常低，‘遗留就是长期存在的意思，那怎么就不算是‘永久’？”

可保险公司却拿“一字之差”来推诿咬定“永久”这俩字。

瞅着自己右手连杯子都握不稳，后续的康复还需要大笔费用，这使得李先生陷入了维权的窘境。之后经朋友推荐找到了我，他想知道“遗留”和“永久”真的有这么大差别吗，10万伤残金还能不能要回来？

何帆律师解析

李先生的遭遇切中了保险理赔里常见的争议点：保险公司会不会，借着“咬文嚼字”，把医学诊断中的“遗留”和条款中的“永久”化作两个不同的概念，从而拒赔？

这种“文字游戏”到底合不合法？

要解答这些问题，得从“格式条款的解释准则”与“医学术语的一般理解”这两个维度来剖析。这可不仅是助力李先生维权的关键所在，还是众多被“一字之差”拒赔的人需要明晰的核心逻辑。

首先要清楚保险合同是保险公司预先拟定的格式条款，根据《保险法》第三十条规定的“疑义利益解释原则”，当对条款内容理解有争议时要按普通人通常理解，解释不能只按保险公司字面表述解读。

对于像李先生这般的普通人而言，“术后遗留神经功能障碍”，简单来讲就是“手术后长期存在的状况”，这和“永久损伤”的核心意思是相符的。医生之所以使用“遗留”一词是基于医学的严谨性，不会在术后短时间内就绝对判定为“永久”，而且这并不代表“遗留”就等同于“暂时”。

保险公司非要把“遗留”与“永久”当作对立之事，其本质是“借文字差别来缩减保障范围”，这违背了“一般的理解”，而且还不符合法律对于格式条款的规制准则。

我曾在法院担任员额法官，经手过几桩，“条款文字争议”的理赔案件，深知法官判这类案子的核心准则：并非只是瞅着，“字眼正不正”，反而要考量，“俩词实际意涵是否相同”以及“合不合投保人的合理期许”。

更要紧的是，医学术语的阐释权不应当单方攥在保险公司手里。

我们请李先生的主治医生出具《医学术语说明》，明确表明“在临床诊断里，‘遗留常用来描绘疾病或者外伤后一直存在的功能障碍，特别是神经损伤这类疾病，要是术后3个月还没明显恢复，那就能推断是长期稳定状态，跟永久损伤’的临床判断标准一样”。并且去查阅《神经外科学诊疗指南》，里面也明明白白写着“术后遗留神经功能障碍，要是超过6个月没好转，可认定是永久性损伤”。

同时，在充分梳理案件事实的基础上，我们主要从医学与法律两个角度进行了专业论证，一是“整合医学证据”：除医生说明以及诊疗指南之外，还调取了李先生术后3个月的复查报告，报告显示，“神经功能障碍无明显改善，恢复预期差”，以此用实际恢复状况来证实“遗留”已经具备了“永久”的实质特征；二是“法律论证”：向保险公司出具了法律意见，明确“依照疑义利益解释原则，‘遗留与永久在通常理解及医学语境中含义相同，保险公司如此咬文嚼字属于不合理阐释，拒赔理由站不住脚”。

这些医学方面的依据表明，保险公司所谓的“文字上有差异”这种说法，根本就不符合医学领域中广泛的认知。

最终保险公司认可我方赔付申请，和李先生达成了和解，按照轻度伤残的标准赔付了10万元的伤残保险金。

这起案子，也给大家提个醒：碰到因“一字之差”被拒赔的情况，别随便就认倒霉，先去查实“两个词实际意思到底一不一样”，而且还要找“医学方面的依据，或者普遍的理解”来作支撑，靠专业的法律剖析，以及证据的整合，能够帮你拆穿那些“文字把戏”，保住该有的保障。

简单来讲，保险理赔中“遗留”与“永久”这种文字上的差异，若在一般理解和医学语境里意思相同，保险公司便不能以“抠字眼”为由拒赔。格式条款的解释需遵循疑义利益原则，并且律师能够凭借对医学证据的整合以及法律方面的论证，帮当事人冲破“文字陷阱”，以实现维权。

类似案例

不过并非所有“文字差异”的拒赔保险公司都会败诉。我之前在判决文书网上看过一个案例，结果就和李先生的案子大不一样。

市民王女士因“甲状腺结节”实施手术，术后申请重疾险理赔，保险公司却以“手术乃甲状腺次全切除’，非条款所约定的‘甲状腺全部切除’”为由拒赔。

法院经审理发现，“次全切除”与“全部切除”乃医学上清晰区分的两种手术方式，前者留存部分甲状腺组织，后者完全摘除，二者在治疗效果、术后康复方面有本质不同。并且保险合同里用加粗字体清晰界定了“全部切除”的标准投保，并且王女士还签字确认“已知晓”，竟然最终法院支持了保险公司的拒赔决定。

而且此过程中相关界定与确认清晰明了，两个案件的关键差别，便在于“文字上的差异有无实际作用”。

李先生的案子呈现出“‘遗留和永久没啥实际不同，就表述有别”的状况王女士的案子则是“‘次全切除’与全部切除’属于本质不同的医学概念”。如此便表明，法律一方面会抵制“无意义的文字把戏”，另一方面也会尊重“有实质差异的清晰条款”，重点在于文字差异是否会对保障范围的本质界定产生影响。

结语

保险条款里的“一字之差”不该成为我们维权的阻碍。很多时候，保险公司所谓“严格按条款执行”，并非真的是条款内容不匹配，更像是赌你不懂解释规则找不到医学依据，想借字面细微差别逃避应尽责任。我们消费者买保险是为了风险来临时能获得应有保障，不是申请理赔时和保险公司玩“文字游戏”。

要是你也碰到了因“一字之差”被拒赔的情况，保险公司拿“表述有别”来搪塞，不清楚怎样去证明俩词意思相同，手里有诊断书却不晓得该怎么运用。别慌，何帆律师能帮你剖析保险公司的解释靠不靠谱。教你怎样请医生给出术语说明，搜集医学依据；而且还会陪你一道梳理条款，去寻“文字背后的实际意义”。