保险拒赔何帆律师：未如实告知胃炎病史，保险公司拒赔胃癌合理吗

参保时稀里糊涂漏填了一次胃炎门诊记录，等到确诊胃癌去申请重疾险理赔时，保险公司就以“未如实告知”为由全部拒赔了，这种情况我每年都会遇到好。

好多当事人拿着厚厚的病历和拒赔通知书来找我时，都一脸绝望，觉得“没说实话就没资格要赔偿”，只能自认倒霉。

作为专注保险理赔的律师，我得跟大家说句实在话：《中华人民共和国保险法》第十六条很早就给被保险人留了维权的空子，不是所有“未如实告知”都会让理赔泡汤。

今天我用两个自己处理过的真实例子，分析“未如实告知还能获赔”的3种关键情况，帮大家搞清楚法律里的门道，别让该有的保障白白没了。

案情简介

先跟大家说说周先生的案子，他的经历挺有代表性的，2021年5月，周先生买了一份重疾险，填健康告知的时候，看到“近5年有没有胃肠道疾病就诊记录”这一项他想都没想就选了“否”。

2023年8月的时候，周先生开始一直胃疼，还拉黑色的大便，去医院一检查，胃镜和病理报告诊断是胃腺癌。

他赶紧把所有资料整理好，跑去向保险公司申请索赔，心里希望可以拿到补偿，缓解医疗费用的压力，没想到保险公司一查他的医保记录，发现2019年他曾因急性胃炎在社区医院看过门诊，并且留下了病历和购药记录。

就因为这一点，保险公司直接拒绝赔偿，还说要解除合约、不退保险费，理由是“没如实说以前肠胃的病，影响了他们的承保决定。

周先生特别委屈，他说：“那时候觉得胃炎是小毛病，早就治好了，根本没想着要告诉别人，而且现在得的胃癌和之前的胃炎没什么关系，。

双方交流了好几次都没结果，最后周先生只好让我帮他解决这个重疾险拒赔的纠纷，

从医学层面来讲，急性胃炎跟胃癌有没有关联？

要弄清楚周先生这事该不该赔偿，首先得从医学上弄明白：他没说的急性胃炎和后来得的胃癌有没有关系？不然保险公司要是以“没告知病史”不赔偿咱们都不知道怎么反驳。

急性胃炎就是胃黏膜急性发炎，大多是因为吃了不干净的东西、喝酒太多或者吃了刺激胃的药引起的，一般两周内就能好，只要好好治疗，基本不会复发，复发几率不到5%。

现在没有临床证据表明，单纯的急性胃炎会变成胃癌，

接着讲讲胃癌，它发病的缘由比较复杂，主要和长期感染幽门螺杆菌、患有慢性萎缩性胃炎以及肠上皮化生这类“癌前病变”有关系与此同时还受遗传、日常饮食、生活环境等因素影响，和一次急性胃炎没有直接的病理联系。

来瞧瞧周先生的状况，2019年的那次急性胃炎，病历中记载“症状减轻后出院，跟踪随访未复发”，2023年胃癌的诊断报告里，医生也没提及和之前的胃炎有关联，甚至还专门开具了《病情说明》，清晰写明“本次胃腺癌与2019年急性胃炎无因果联系。

这就说明，周先生没说的胃炎病史，既不是让他得胃癌的原因，也不是那种会影响保险公司要不要承保的“严重健康问题”——保险公司拿这个当拒赔理由，其实是不合理的。

何帆律师来分析：根据《保险法》第十六条，讲讲3种能赔付的情况

我作为处理过很多保险纠纷、还当过保险公司法律顾问的保险理赔律师，一下就发现周先生这个案子的关键是怎么理解和用《中华人民共和国保险法》第十六条。

这条法令明确规定：“投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，且该情况足以影响保险人决定是否承保或提高费率，保险人有权解除合同，”不过实际案件审理中，法院不局限于“未告知”这一表述，而是从“未告知内容是否属关键信息”“投保人是故意还是过失”“未告知病史与当前申请理赔疾病是否有关联”这三方面综合判断

这三点也是“没如实告知还能拿到理赔”的关键我跟大家讲讲周先生的例子，

第一没告知的事情不是和承保有关的重要情况，保险公司不能拒绝赔偿，

《保险法》第十六条里说的“如实告知义务”，就针对那些可能让保险公司改变主意的健康信息，比如有慢性病、有癌前病变、做过重大手术这类情况

周先生得的急性胃炎没什么问题，是短期内能治好的病，还没复发过，按照行业里的承保规则，这类病根本不会让保险公司拒绝承保或者加保费。

我之前处理过一个差不多的重疾险拒赔案子：当事人没说以前感冒发烧看过门诊，后来确诊肺癌被拒赔，最后法院判保险公司赔付了，原因就是“普通感冒不算影响承保的重要情况”。

法官审理这类案子时，会着重瞅两点：其一没提及的病史是不是保险合同里得告知的？其二知晓这个病史后，保险公司会不会改变承保的决定。

只要这两个都不满足，就算没通知，也能得到理赔，

第二点没说清楚是“不小心犯的小错”，而且和现在要理赔的病没关系，保险公司不能拒绝理赔，

法规把投保人没告知的过错分成三类：故意的、有严重过失的、一般过失的，

只有前两种，保险公司才能解除合同，

周先生是因为觉得胃炎是小毛病，不用告知才漏填的，这属于对健康告知方面的合理误解，是一般过失，不是故意隐瞒，也不是因为粗心没注意到。

而且他没提到的胃炎，和现在要理赔的胃癌一点关系都没有，没给保险公司带来额外风险，

实际中法官会根据投保人的医学知识水平来判断过错程度——要是投保人不是医生，对“需不需要告知”有疑问而且没告知的行为没让保险事故的风险提高，那就不算是“重大过失”。

比如我之前代理过一个案子，当事人没说有乳腺增生，后来确诊乳腺癌被拒赔，法院最后维护了当事人，原因就是：“乳腺增生是常见的妇科问题，和乳腺癌没关系，没告知属于一般过错。

第三保险公司很早就知道没告知的事，还继续给承保，那之后就不能拒绝赔偿，

《保险法》第十六条还规定一种情况：保险公司在签合同的时候就知道投保人没如实告知，那就不能解除合同；要是发生保险事故，得承担赔偿责任

换句话说，要是保险公司在投保的时候通过体检、查医保记录这些方式已经知道投保人有没说的病史，但没提出异议还签了合同，那之后就不能用没如实告知来拒绝赔偿。

我以前碰到过一个案子：当事人投保的时候，保险公司已经知道他有高血压病史，却没让他补充说明，还照样给他保了。

后来当事人因为脑溢血申请理赔，保险公司以“没告知高血压”为由拒绝赔付，法院直接判定保险公司得赔付，原因就是“保险公司在投保的时候就知道没告知的情况，没权利再拒绝赔付。

结语

最后跟大家说句实在话：如果遇到重疾险因为“未如实告知”而被拒赔的情况，千万别自己胡思乱想，也别觉得因为没讲清楚就没有转圜的余地了。

周先生最后能拿到理赔，关键是找对了方向，先弄清楚没告知的病史和理赔疾病的关系，接下来根据《保险法》第十六条找抗辩点；吴女士没成功，是因为没意识到“慢性乙肝是需要告知的重要病史”。

这里面的差别，不是普通人能轻易弄明白的，得靠有相应资质的专业人士来区分，

对于普通消费者来说，自己去办保险理赔通常会有不少认识上的盲区，

打个比方，像“及时让医生开具正规病情证明”这个关键环节就挺容易被忽视的；那要是想要精准找出保险公司拒赔理由里的缺陷跟漏洞，那可就更得有专业的法律还有医学知识来做支撑。

如果你现在也遇到“未如实告知”关联的重疾险被拒赔，手里有一堆病历却不知道怎么用，或者不清楚自己的案子能不能赢，别犹豫找专业的保险理赔律师给你看看。

何帆律师可以帮你深入剖析病历里的医学核心内容，判定没告知的病史是不是“重要事儿”，还会指导你去收集“病史和理赔疾病不沾边”的证据甚至能帮你一条一条去剖析保险公司拒赔的缘由，简单来讲，保险维权关键在于“专业对口”，得找懂法律、懂医学还具备保险实务经验的律师，这般就能有效少走弯路，确保你该得的权益都能拿到手

要知道每种重疾险的不赔情况都不一样，一个小细节处理不好，就可能影响结果，千万别因自己判断出错，错过维护权益的机会