面向未来，中国商业健康保险的发展高地在哪里？

发展商业健康保险不仅是满足人民群众多样化医疗需求的民生工程，更是在老龄化背景下，有效应对人口年龄结构转变、分担基本医保支出压力、实现整个医疗保障体系财务稳健与可持续发展的战略选择。老年人口是医疗资源消耗的主要群体，其慢性病高发、照护需求长期化等特点，在一定程度上加剧了基本医保“保基本”的筹资与支出矛盾。在此形势下，构建以基本医保为主体、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障体系，通过商业健康保险的市场机制有效承接超出“基本”范围的保障需求，能够显著增强医保制度应对老龄化冲击的韧性。

有基本医保，为什么还要大力发展商业健康保险？

从学术定位上看，商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人因疾病或意外事故所致伤害产生的直接费用和间接损失获得补偿的保险。在国家顶层设计中，其定位日益明晰且被赋予更高期望。《“健康中国2030”规划纲要》提出，“健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系”；2020年发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》设定了“力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元，成为中国特色医疗保障体系的重要组成部分”这一量化目标，旨在引导市场资源加大对健康保障领域的投入；《“十四五”全民医疗保障规划》进一步强调，“支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用”，这为商保精准补充基本医保、共同维护基金稳定指明了方向。

从保险属性上看，从保险属性看，社会医疗保障制度是保障人民健康权益的基本支柱，商业健康保险则是其重要的市场化补充。二者功能互补、协同发展，共同构筑坚实的健康保障体系。根本而言，基本医保立足于“保基本”，其保障范围与深度受制于筹资水平，在老龄化冲击下，其基金平衡压力日益凸显。而商业健康保险作为基本医保的重要补充力量，可以提供差异化、个性化的医疗健康保障，需求潜力较大。二者并非替代关系，而是协同共进的伙伴——基本医保构筑覆盖全民的基础防护网，着重保障公平性与可及性；商业健康保险则构建起满足多元需求的补充保障层，通过分流保障需求，从结构上为基本医保基金“减压增效”。两者相互配合，为人们构建起更全面、更坚实、多层次的医疗保障体系，以满足人民群众不断增长的医疗健康保障需求。

不同资金池，发展商业健康保险如何维稳基本医保基金？

社会医疗保障体系是国家或地区为应对国民健康风险而建立的多层次保障网络。其中，商业健康保险作为社会医疗保障体系的重要组成部分，发展路径在很大程度上依赖于社会保障制度的设计和保障水平。

同时，作为市场化运作的补充保障工具，商业健康保险具有灵活性、个性化、专业化优势，在精准覆盖基本医保缺口的同时，其发展壮大，还能反过来通过多种渠道维护基本医保基金可持续性，增强社会医疗保障制度的抗风险能力。主要体现在如下几方面。

一是覆盖目录外费用，并减少对基本医保的溢出压力。商业健康保险通过设计不同类型的产品，直接覆盖目录外药品、高值耗材（如心脏起搏器）及特殊诊疗项目，能够显著降低个人自付压力。这部分费用若完全依赖于基本医保，将给基金带来巨大挑战，商保的覆盖在一定程度上能够减轻多样化保障需求向基本医保的“倒逼”。

二是强化长期保障，直接应对老龄化挑战。针对多样化的长期护理、失能照护需求，商保可提供商业长期护理保险、失能收入损失险、老年特药险等产品，以解决社会长期护理保险保障水平尚有不足的问题。有数据显示，商业长期护理险可覆盖居家护理、机构照护的费用，提供月均3000元至8000元的补充，可进一步减轻家庭负担。

三是优化健康管理，从源头降低医疗支出。商业健康保险通过“保险+健康管理”模式，为客户提供健康咨询、体检、慢病管理等服务，从“事后赔付”转向“事前预防”，从而可以降低疾病发生率。研究表明，健康管理干预可使慢性病患者年均医疗费用支出减少15%—20%。这不仅降低了商保机构自身的赔付成本，更重要的是，通过改善参保人群的整体健康状况，减少了基本医保基金的长期支出，从需求端缓解了医保基金压力。

四是覆盖特殊群体，促进公平可及。针对基本医保难以完全覆盖的灵活就业者、高收入人群，商保可提供差异化产品。例如，为灵活就业者（如外卖骑手、网约车司机）提供专属医疗保险覆盖其职业风险，为高收入人群提供覆盖私立医院、海外就医的高端医疗险，以及推动普惠型商保（如“城市惠民保”）进一步下沉。

面向未来，中国商业健康保险的发展高地在哪里？

各国实践表明，单一保障模式难以破解医疗服务的“不可能三角”难题。内部分层的多层次医疗保障体系是破题的关键：低收入群体依赖于社保保障基础医疗可及性，满足高频低损的主要需求；中等收入群体通过商业保险转移低频高损风险，同时社保覆盖小额支出，提高性价比；高收入群体则依靠商业保险获取高端服务与效率，满足差异化需求。由此可见，高质量的医疗保障体系本质是在有限资源下，通过“分人群精准匹配，让社保与商保各归其位，又有效协同和紧密衔接”。

展望未来，随着医疗科技的进步和社会的发展，我国商业健康保险将在应对老龄化社会和化解基本医保基金可持续发展压力方面，发挥更加重要的作用。政策建议如下。

第一，明确战略地位，强化顶层设计。应将发展商业健康保险提升至国家应对人口老龄化、维护基本医保基金安全的战略高度。在国家和地方层面的卫生健康、养老服务、医疗保障等中长期规划中，明确商业健康保险的发展目标、重点任务和支持政策。加强部门间政策协调，统筹推进商业健康保险与基本医保、医疗服务、养老服务体系的衔接与融合，形成制度合力。

第二，与医养结合生态深度融合。在老龄化背景下，“医疗+养老”的一体化需求日益迫切，商业健康保险将成为连接医养资源的核心纽带。其一，覆盖全周期医养服务。未来产品将不仅包含医疗费用报销，还会整合养老社区入住、居家护理、康复理疗等服务，实现“保险保障+养老服务”的无缝衔接。已有商保公司推出相关产品探索发展路径。其二，跨机构资源整合。保险公司将通过投资、合作等方式，整合医院、养老院、康复中心等资源，构建闭环式医养生态。例如，与三甲医院共建老年病专科门诊，为参保老人提供绿色通道；与社区养老服务中心合作，提供上门护理、助餐等基础服务，形成“预防—治疗—康复—养老”的全链条支持。

第三，普惠性与个性化产品并行。市场将呈现“大众普惠+小众定制”的双轨发展态势，兼顾不同群体的保障需求，确保多层次体系覆盖的广度与深度。其一，普惠型产品持续扩容。以“惠民保”为代表的城市定制型商业健康保险将进一步下沉，覆盖更多县域和农村地区。这类产品通过政府引导、集体投保等方式降低保费，同时扩大保障范围，逐步将罕见病药物、康复器械等纳入报销，使其真正成为基本医保可靠的“普惠性补充”，筑牢防止因病返贫的防线，稳定社会预期。其二，创新老年健康管理服务。针对老年人常见的慢性病、多发病，推出包含健康监测、疾病管理、康复护理等服务的综合性健康保险产品。例如，为老年高血压患者提供智能血压计、定期上门随访等服务，实时监控病情变化，降低并发症风险。同时，通过保险产品捆绑养老社区、康复机构等资源，提供一体化保障。

第四，政策驱动下的规范化与协同化。相关政策将进一步推动商业健康保险与医保、医疗体系的协同，形成更规范的发展环境，关键在于有序推动数据的互通与协作，以此为重要基础实现风险共担、利益共享。其一，跨部门协同机制深化。推动医保、卫生健康、药监等部门与保险行业建立更紧密的联动机制，例如，在创新药纳入医保目录前，允许商业健康保险先行覆盖，形成“商保过渡+医保托底”的衔接模式。其二，完善监管体系与行业标准。针对商业健康保险市场存在的产品同质化、销售误导、理赔纠纷等问题，应进一步完善监管规则。建立统一的行业标准，规范产品条款设计、销售行为和理赔流程，提升行业透明度和公信力。引入第三方评估机构，对商业健康保险产品的性价比、服务质量等进行评价，为消费者提供参考。

第五，全球化与本土化结合。随着健康需求的全球化和医疗技术的跨境流动，商业健康保险将呈现“全球资源+本土服务”的融合趋势。其一，跨境医疗保障扩容。针对肿瘤、罕见病等重大疾病的跨境就医需求，保险公司应推出更多涵盖海外医疗费用的产品，与国际医疗机构建立直付合作，简化跨境理赔流程。其二，本土化创新适配国情。在借鉴国际经验的同时，产品设计应更贴合中国医疗体系特点和老龄化国情。例如，结合分级诊疗政策，开发“基层首诊优惠+三甲医院转诊保障”的产品，引导患者合理就医。同时，持续针对低收入群体、农村居民等参保能力较弱的人群，推广保费低廉、保障实用的普惠性商业健康保险产品。（ZGYB-2025.11）

原标题：以商业健康险之活水 增强全民健康保障韧性

作者 | 任国征 中央财经大学绿色金融国际研究院；黄顯傑 上海善麟投资管理有限公司

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 崔秀娟 高鹏飞

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