病例分享：这个我判断浸润性腺癌的结节，术后给了我一点小惊喜！

前言：肺结节术前影像的判断虽然经过努力与细节观察能做到八九不离十，但毕竟仍只是影像，再怎么总结归纳仍是与病理有差距的，无法从影像直接读出病理来。但今天分享的这个病例术前我考虑大概率是浸润性腺癌，所以来找我看时，我马上建议该手术。可术后却不单给了我，更是给了结友一点小惊喜！

病史信息：

患者，女性，32岁。

主 诉：体检发现肺部阴影3天。

现病史：患者3天前于我院体检，行肺结节CT靶重建+结构化报告（吴山）：1 【靶结节】右肺上叶结节，倾向于MIA或IAC。现患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。 患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。 有乳腺炎病史6个月，目前仍服中药治疗。

影像展示与分析：

先看非薄层：

右肺上叶靠纵隔侧结节，整体轮廓较清，中间有细条状密度稍偏高，似血管穿行。

再看薄层的影像：

病灶密度不太淡，轮廓较清，有血管进入。

血管进入明显，密度稍不纯。轮廓与边界较清。

整体轮廓清，灶内有条状实性成分。

密度稍不均，略显杂乱。

病灶边缘点的区域也是怕哪样不太纯的。

边缘也有血管贴边走行。

靶扫描重建影像：

明显比薄层上的看显示更清楚，病灶密度不纯，有浅分叶，有血管贴边，灶内密度稍不均。

病灶表面粗糙，血管进入明显，表面不平，灶内紊乱。

多支血管进入，表面浅分叶，灶内密度显杂乱。

病灶表面不平，轮廓与瘤肺边界清，血管贴边，并有空行，灶内密度显得有些杂乱。

血管进入以及部分边缘类毛刺征。

多处血管进入，整体轮廓与边界清。部分边缘有毛刺。

表面不平毛糙，有浅分叶，血管进入并穿行，密度稍不均。

临床考虑：

此灶虽然发现时间不长，但影像表现是非常典型恶性的，这种密度不均、血管进入并穿行、表面毛糙与浅分叶、灶内密度紊乱的，从影像上判断显著更符合浸润性腺癌，加上位置靠边，能局部楔形切除，我是建议其可以考虑单孔微创切除了的。结友考虑后也接受了我们的建议，遂办理入院手续并完善术前检查予以微创手术。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术，由于考虑一是年轻，二是病灶虽密度不纯，但实性成分仍不是致密或强收缩力，或有纠集感的那种。考虑就算浸润性腺癌，也是中高分化，不至于有主危亚型的，而且整体仍小，与结友沟通后决定不管最后病理是什么，均只楔形切除，切缘阴性就可以了，淋巴结拟予以采样下。

病灶剖面灰白，质硬，肉眼看也是像恶性的。

最后病理结果示微浸润性腺癌，淋巴结采样阴性。这样的结果好于术前的考虑，也算给了结友与我们一点小小的惊喜！

感悟：

肺结节的术前影像判断，在良性还是恶性上，磨玻璃结节较实性结节容易；在磨玻璃结节中，也可依据密度高低有个大概的判断与考虑，密度低而纯的容易是不典型增生；密度略高没有实性成分且较为均匀的容易是原位癌；若密度不均但又说不上明显的实性成分，或整体密度显得较高又没有到纵隔窗可见的实性密度则容易是微浸润性腺癌；有实性成分，特别是实性成分越明显、占比越高则越容易是浸润性腺癌。此外在原来密度判断的基础上，若加上血管进入穿行，尤其是异常增粗的，或有胸膜牵拉凹陷的，则考虑时需要加一级。但就如今天这个病例，此灶明显更像浸润性腺癌，病理却是微浸润性腺癌。所以呀影像不能直接读出病理，但是否由于术后病理是微浸润，甚至有时病理是原位癌，就认为本不必手术仍可随访呢？其实我的理念是不能这样来考虑的，风险的高低永远是权衡与干预与否考虑的最重要因素，而非最终结果，更何况病理也是人看与判定的呢！