本月起，上海居民大病医保可直接结算！

上海市医保局介绍，2026年1月1日起，居保大病人员就医实施直接结算政策。

那么，应该如何办理？

本市城乡居民大病保险的适用对象是什么？

参加本市城乡居民基本医疗保险的人员，个人不缴费，均可享受本市城乡居民大病保险待遇。

居保大病人员如何就医？

■ 参保人员进行大病医疗的，需按规定到具有大病医疗资质的医疗机构或就近医保经办机构办理登记手续；

■ 参保人员在外省市定点医疗机构进行门诊特病就医的，应当按规定办理异地就医备案手续。

在办理大病登记手续后，参保人员持社会保障卡或者医保电子凭证等医疗保障凭证就医，所发生的大病费用可直接结算，不再有跑商保公司申请报销的烦恼。

如有疑问，可拨打上海医保咨询热线：12393。

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如何查询自己的三金账单？

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本市城乡居民大病保险的保障范围是什么？

■ 参保人员因重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）在本市定点医疗机构所发生的医疗费用；

■ 参保人员中的本市高等院校在校学生因患血友病、再生障碍性贫血，以及中小学生和婴幼儿因患血友病在本市定点医疗机构所发生的医疗费用；

■ 参保人员在外省市定点医疗机构发生的门诊特病相关治疗费用。

本市城乡居民大病保险的待遇标准是什么？

在城乡居民医保报销后，参保人员在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用，由大病保险报销60%。

其中，属于本市医疗救助对象的特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、社会散居孤儿、困境儿童基本生活保障对象、民政定期定量补助对象的，由大病保险报销65%。剩余个人自负部分可由家庭共济资金支付。

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如何让我的医保个人账户实现家庭共济？

上海医保参保人可通过“随申办市民云”APP组建“医保家庭共济”，实现医保卡共济使用。

1、实名登录“随申办市民云”APP→搜索关键字“医保共济”→点击“医保账户家庭共济”进入服务专区→点击“立即办理” ；

2、根据共济关系组建人的身份证件类型，选择对应办理入口操作；

（以“身份证类型发起人办理入口”进入操作为例）：点击“组建家庭共济网”（身份证）→人脸识别→立即办理；

3、可通过手动输入“共济关系人”信息（姓名、证件类型、证件号码、社保卡号、与组件人关系）添加共济关系成员；

4、确认共济人信息→发起人电子签名→勾选我已阅读并同意《组建家庭关系网服务指南》→点击“发起组建”；

5、家庭共济方式主要包括共济支付、共济缴费两种，可单选，也可复选；

6、组建成功。

连续参保人员有何激励奖励政策？

自2025年起——

■ 对连续参加城乡居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高城乡居民大病保险最高支付限额3000元；

■ 对当年城乡居民医保基金零报销且于次年正常参保缴费的参保人员，次年提高城乡居民大病保险最高支付限额3000元；

■ 连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过当年最高支付限额的20%。

以往，医保个人账户里的资金，只能职工本人使用。后来通过登记共济人的方式，实现了省内共济。如今，只要家人在当地参加基本医保参保人，就可以使用医保钱包向家人转账，实现近亲属之间医保个人账户共济使用。

具体怎么操作？一起来看看

提醒：转之前看一下自己要去的医院能不能用医保钱包！

01、医保钱包是什么？

医保钱包是医保部门为参保人开通的资金账户，与个人医保码相关联。

参保人可通过医保钱包转账功能，将医保个人账户资金转账至近亲属的医保钱包，用于就医购药结算，实现近亲属之间（含跨省）医保个人账户共济使用。

以往医保个人账户只实现了省内共济，如果参保人和家人不在同一个省份参保，是无法实现共济的。

当前，如果参保人参加职工医保，且个人账户上有富余资金，即便参与共济的家人在外地，只要家人在当地参加基本医保，参保人就可以使用医保钱包向家人转账，实现个人账户资金跨省共济使用。

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如遇特殊情况需要就医，没带医保卡如何看病？

上海医保参保人，如在上海就医时没带医保卡，可刷“随申办市民云”APP中的“医保电子凭证”进行医保结算，实现医保卡脱卡支付。

开通“医保电子凭证”步骤如下↓

实名登录“随申办市民云”APP→点击“办事”频道→点击“医疗付费一件事”进入服务页；

首次使用时，点击“同意协议并激活”→扫脸认证→确认信息后，即可开通“医保电子凭证”服务；

02、如何开立医保钱包？

在国家医保服务平台首页，点击医保钱包，进入之后会显示医保钱包待开通信息，确认使用钱包界面。

点击确认使用钱包，显示使用地和手机号信息，确认合适之后，点击立即确认使用，即完成钱包开立。

如何使用医保钱包转账？

点击医保钱包转账申请，填写被转账人基本信息，填写完成后点击提交，等待返回信息。

授权人转账成功后，被转账人可在自己的医保钱包界面查询钱包余额及转账记录。

注意，每个医保钱包账户单日限额三笔转账，每笔转账金额不超过2000元，每日22：00—次日6：00不能进行转账。若被转账人未及时接收钱包转账，发出的金额将在次日6：00退回转账人账户内。

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文章内容和配图来源：随申办综合自上海发布、国家医保局、央视新闻、上海医保等。转载和授权请联系原作者