2025 SIBCS | 李惠平教授：乳腺癌靶向与免疫治疗前景及临床实践智慧

在第二十届上海国际乳腺癌论坛（SIBCS）上，来自全国各地的乳腺癌诊疗领域专家学者齐聚申城，共谋乳腺癌诊疗发展的未来。本次论坛以“甘廿不忘，生生不息”为主题，旨在传承老一辈专家的开拓精神，见证乳腺癌诊疗技术从循证医学到精准医学的飞速发展。

在这一学术盛会中，【肿瘤医学论坛】有幸采访了北京大学肿瘤医院的李惠平教授。李教授在乳腺癌靶向治疗、免疫治疗以及临床规范化与个体化治疗平衡方面有着深刻的见解。以下是李教授在本次采访中的精彩分享。

❖特邀专家❖

李惠平 教授

北京大学肿瘤医院

北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科主任

主任医师，教授，博士生导师，医学博士

美国德克萨斯大学M.D.Anderson 学习2年

中国女医师协会乳腺专业委员会主任委员

中华医学会乳腺学组副组长

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委

中国女医师协会临床肿瘤学专委会副主任委员

中国进展期乳腺癌共识指南共同组长和执笔人

Associate Editor of “Breast Cancer Research and Treatment”

《肿瘤医学论坛》：作为乳腺肿瘤内科专家，您如何看待靶向治疗和免疫治疗在乳腺癌治疗中的应用前景？目前在临床应用中面临哪些挑战？

李惠平教授：

乳腺癌的治疗经历了从化疗、内分泌治疗到靶向治疗的演变。最初的靶向治疗主要针对 HER2 靶点，抗 HER2 治疗彻底改变了 HER2 阳性患者的预后，使其从恶性程度高转变为可有效控制的疾病。抗 HER2 治疗药物经历了几个发展阶段，从单克隆抗体到小分子酪氨酸激酶抑制剂，再到 ADC 药物。ADC药物通过连接子（linker）连接单克隆抗体，并在单克隆抗体的靶向指引下，将细胞毒性药物靶向递送至肿瘤细胞，实现精准杀伤，起到局部抗肿瘤作用。这是传统意义上的靶向治疗。

后来，随着药物的发展，靶向治疗的概念大大拓展。如CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗用于HR阳性患者，可称为内分泌靶向治疗，针对PIK3CA突变的药物如伊那利塞，针对BRCA1/2突变的PARP抑制剂如氟唑帕利联合或不联合阿帕替尼，以及针对ESR1突变的SERM类药物，针对AKT通路、PTEN缺失的药物等都属于靶向治疗。靶向治疗的定义更加宽泛，肿瘤治疗也更具针对性，这都体现了我们对乳腺癌分子分型认识的深化和药物研发的进步，这是真正意义上的精准靶向治疗。

免疫治疗的理论基础在于通过增强机体免疫系统识别和杀伤肿瘤细胞的能力来对抗肿瘤。免疫治疗可以通过多种机制发挥作用，如与其他治疗（如化疗、ADC药物）联用，通过杀伤肿瘤细胞释放抗原，让 T 细胞、淋巴细胞等免疫细胞更好地识别肿瘤细胞；或使用PD-1/PD-L1抗体，解除肿瘤细胞对免疫细胞的抑制，恢复其杀伤功能。免疫治疗在乳腺癌领域取得了一些进展，例如Keynote-522研究在新辅助治疗中显示出益处。然而，免疫治疗在临床应用中也面临一些挑战。一方面，免疫治疗可能引发多种毒性反应，如肌炎、肺部疾病、皮疹、甲状腺功能异常等，这要求医生在使用免疫治疗时必须非常慎重，及时观察并处理副反应。另一方面，免疫治疗在乳腺癌领域的应用主要集中在三阴性乳腺癌，与化疗或 ADC 药物联合使用可取得一定疗效，但仍需关注其副反应并及时治疗。

《肿瘤医学论坛》：您认为在乳腺癌治疗领域，如何更好地平衡指南的规范化和临床治疗的个体化呢？在实际工作中，如何根据患者的具体情况，灵活应用指南呢？

李惠平教授：

指南在规范诊疗行为和提供基础治疗框架方面具有毋庸置疑的重要作用，这是我们规范化治疗的基础。我们不可能为每个患者制定完全独立的方案。所谓个体化治疗，并非一人一方案，而是在规范化基础上，对具有相似特征的一类患者进行优化调整。指南通常能覆盖大多数患者的疾病状态，但无法涵盖所有个体细节。例如，有的患者病情非常标准（“按教科书得病”），可直接遵循指南治疗；而有的患者病情则相对复杂。对于后者，我们需要参照指南，同时积极搜寻其他循证医学证据来制定个性化方案。

规范化是首要的，全国范围内应普及规范化治疗。但这并不意味着限制创新。个体化治疗的关键在于识别并解决指南中“未被满足的需求”。例如，对于HR阳性、PIK3CA突变的晚期患者，如果其在辅助内分泌治疗结束后超过12个月复发（不符合INAVO120研究的入组标准），如何选择治疗方案？是选择PI3K抑制剂联合内分泌治疗再加CDK4/6抑制剂，还是CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，或者PI3K抑制剂联合内分泌治疗？再如，HR阳性且BRCA突变的患者，根据指南，我们可能会选择在CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗失败后再考虑PARP抑制剂。但基于国内临床研究，氟唑帕利联合或不联合阿帕替尼，显示出67%的ORR和11个月的PFS，那这种情况下应该如何选择呢？这同样属于指南中未被满足的人群。

在这些指南未覆盖或证据不足的情况下，个体化治疗并非随意而为。必须基于疾病的分子亚型（如HR阳性患者内分泌治疗仍是基石）和现有证据进行理性选择。例如，HR阳性患者，可在内分泌治疗基础上，根据突变情况（如PIK3CA突变、BRCA突变）或耐药机制，合理联合CDK4/6抑制剂、PARP抑制剂、PI3K抑制剂或抗血管生成药物等。因此，指南是规范诊疗行为的准则，但不能限制医生针对特殊、复杂或“未被满足需求”的患者进行创新性思考和循证决策。需要辩证地看待规范化与个体化之间的关系。

指导专家：李惠平教授 编辑：momo

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