3次入院，仍无力回天！一例青年暴发性心肌炎的生死警示

*仅供医学专业人士阅读参考

今天来细聊心肌炎的治疗方案。

撰文：孙佳怡住院医师

一位年轻男性受凉后出现发热、腹泻，确诊乙型流感病毒感染，经抗病毒等对症治疗后，次日因呕吐、腹泻再次就诊，补液后离院。同日稍晚，患者因“一般状态差、口唇发绀”第三次就诊，急查心肌损伤标志物显示肌钙蛋白I显著升高，临床诊断为“暴发性心肌炎”，紧急收入ICU。转入ICU后病情急剧恶化，心率进行性下降、呼吸微弱，虽启动包括ECMO在内的最高级别生命支持，但仍未能挽回生命。

这是真实发生在我们医院的案例，看似普通的“感冒”，竟在短短48小时内夺走一位年轻男性的生命，同时也为我们敲响警钟：心肌炎常隐匿于病毒感染后，却能快速摧毁年轻生命。这也促使我们反思：早期是否遗漏预警信号？抢救中决策是否精准及时？

带着这些问题，结合《中国成人心肌炎临床诊断与治疗指南2024》[1]，本文将从不同病情状态、病因分型出发，梳理规范救治方案，为临床实践提供参考。

一、血液动力学稳定患者：基础治疗与长期管理并重

1.一般治疗：分层管理，把控出院与随访节点

所有急性心肌炎患者均需入院观察至少48小时，根据症状严重程度进一步分层管理：

• 轻症患者：待症状稳定、心肌肌钙蛋白开始下降后可出院，出院后2-4周需返院随访，评估心脏功能恢复情况。

• 伴明显心力衰竭症状患者：需收住心内科监护病房，实时监测生命体征、出入量，同时限制水（<2L/d）钠摄入，避免液体潴留加重心脏负担。

2.抗心律失常治疗：精准判断，合理使用临时起搏器

心律失常是稳定期患者常见并发症，需结合具体类型制定方案：

• 合并三度或高度房室阻滞：因存在心跳骤停风险，需立即安装临时起搏器，保障心脏正常节律。

• 二度Ⅱ型房室阻滞且血液动力学稳定：暂不安装临时起搏器，但需密切监测心电图变化，警惕阻滞程度加重。

• 病情趋于稳定患者：建议每2-3个月进行1次24小时动态心电图检查，长期追踪心律失常情况。

3.代谢治疗：规范用药，助力心肌功能修复

通过改善心肌能量代谢，促进心肌细胞恢复，常用药物及方案如下：

• 曲美他嗪：可选缓释片（每次35mg，每日2次）或平片（每次20mg，每日3次），持续用药至临床症状完全缓解。

• 辅酶Q10胶囊：每次20mg，每日3次，通常与曲美他嗪联合使用，协同改善心肌代谢，用药周期同曲美他嗪。

二、血液动力学不稳定患者：生命支持优先，多手段联合干预

血液动力学不稳定患者（如难治性心力衰竭、心源性休克）病情危急，需以“快速稳定循环、控制炎症反应”为核心，尽早启动多学科协作救治。

1.机械循环支持：尽早介入，为心脏“减负”

对合并难治性心力衰竭、心源性休克的暴发性心肌炎患者，需尽早给予机械循环支持（如ECMO、IABP等），通过体外设备替代部分心脏功能，为心肌修复争取时间。

2.抗炎与免疫调节治疗：及时用药，控制炎症

• 糖皮质激素：确诊后立即使用，首选方案为每天甲泼尼龙200-500mg（或3-8mg/kg）静脉滴注；紧急情况下，可先静脉注射地塞米松10-20mg，再续用甲泼尼龙，连续使用3-5天后，待左心室射血分数>40%时逐步减量，出院前改为口服泼尼松20-40mg/d，维持1-3个月。

• 静脉注射免疫球蛋白：与激素治疗同步启动，每天静脉输注10-20g，使用3-5天后减半至5-10g，持续应用3-5天，总剂量约2g/kg，通过调节免疫反应减轻心肌炎症损伤。

3.抗病毒治疗：精准适用，针对明确病毒感染

仅适用于病原学证据明确的甲型或乙型流感病毒相关暴发性心肌炎，常用方案二选一：

• 奥司他韦：每次75mg，每日2次，口服。

• 帕拉米韦：每次300mg，每日1次，静脉滴注。

4.正性肌力药物：严格把控使用时机

常用药物包括左西孟旦及洋地黄类药物，需根据病情阶段合理使用：

• 急性期：不推荐使用，避免加重心肌耗氧。

• 恢复期：血液动力学稳定的患者可考虑使用，改善心脏收缩功能。

• ECMO辅助期间：单独使用ECMO的患者，应用左西孟旦可提高ECMO撤机成功率；洋地黄类药物必要时谨慎使用，用于控制快速性心室率。

5.器官功能保护：应对并发症，保障整体循环

• 肾脏替代治疗：合并急性肾功能损伤时，采用连续性肾脏替代治疗，维持肾功能稳定，避免代谢废物蓄积加重心脏负担。

• 免疫吸附治疗：炎症因子持续升高的患者可考虑应用，通过清除炎症因子，减轻全身炎症反应。

三、不同病因分型心肌炎：精准施治，兼顾病因与症状

心肌炎病因复杂，不同类型治疗策略差异显著，需结合病因制定针对性方案，实现“对因+对症”双重治疗。

1.病毒性心肌炎：抗病毒为核心，中药辅助增效

• 抗病毒治疗：根据病毒类型制定策略（如流感病毒用奥司他韦、疱疹病毒用阿昔洛韦等），避免病毒持续损伤心肌。

• 中药辅助治疗：可作为常规辅助手段，与西药联用提升疗效。①黄芪制剂：可选口服颗粒剂或注射液，与牛磺酸联用效果更佳。②其他中药：丹红、参麦等单药，银翘散、生脉散等方剂，作用与黄芪类似；党参、葛根可用于心肌炎合并心力衰竭患者的早期治疗。

• 免疫治疗：血液动力学稳定者不建议糖皮质激素冲击及免疫球蛋白治疗，避免过度抑制免疫导致病毒扩散。

2.单纯免疫介导的心肌炎：遵循系统性疾病治疗原则

治疗需依从相关系统性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）的治疗方案，通过控制基础免疫疾病，间接缓解心肌炎症。

3.免疫检查点抑制剂（ICIs）相关心肌炎：立即停药，强化抗炎

• 首要措施：尽快停用ICIs治疗，避免药物持续诱发免疫损伤。

• 抗炎治疗：首选静脉注射大剂量糖皮质激素；若效果不佳，可加用麦考酚酯、英夫利昔单抗、抗胸腺细胞球蛋白或阿巴西普等免疫抑制剂。

4.嗜酸性粒细胞性心肌炎（EM）：病因导向，分层用药

• 过敏相关EM：立即停用致敏物质，同时使用糖皮质激素控制炎症。

• 犬弓形虫感染相关EM：采用阿苯达唑（0.8g，每日1次）联合大剂量糖皮质激素治疗。

• 骨髓增生性变异型高嗜酸性综合征（HES）相关EM：使用伊马替尼靶向治疗。

• 其他类型（如嗜酸性肉芽肿病伴多血管炎相关EM）：采用糖皮质激素联合环磷酰胺、硫唑嘌呤或甲氨蝶呤的联合免疫抑制治疗。

5.巨细胞性心肌炎（GCM）：强化免疫抑制，长期维持

• 一线方案：抗胸腺细胞球蛋白联合高剂量糖皮质激素（泼尼松龙0.5-1.0mg/（kg・d），每7天减量5mg/d，直至最小剂量5mg/d并长期维持）。

• 联合用药：在此基础上，加用环孢素或他克莫司，具体方案如下：

• 环孢素：血药浓度目标150-300μg/L，治疗3个月后减量至100-150μg/L，维持至12个月，通常需持续治疗>2年。

• 他克莫司：血药浓度目标10-15μg/L，治疗6个月后减量至5-10μg/L，维持至12个月。

6.心脏结节病：激素为主，二线药物补位

• 首选治疗：糖皮质激素，控制结节病相关炎症，改善心肌受累症状。

• 二线治疗：甲氨蝶呤用于难治性病例或糖皮质激素不耐受患者，增强抗炎效果。

参考文献：

[1]国家心血管病中心心肌病专科联盟,中国医疗保健国际交流促进会心血管病精准医学分会,陈瑞珍,等. 中国成人心肌炎临床诊断与治疗指南2024[J]. 中国循环杂志,2024,39(6):521-536.

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责任编辑：银子

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