Nature子刊综述：2型糖尿病患者的四种营养策略

2025年8月，《Nature Reviews Endocrinology》发表了一篇综述，探讨医学营养治疗在2型糖尿病管理中的作用，为其饮食干预提供循证指导。文章总结了地中海饮食、低能量饮食/极低能量饮食、生酮饮食、间歇性禁食四种营养策略的现有证据，阐述各种饮食模式的机制、疗效和临床潜力。

图. 四种营养策略的主要特点，间歇性禁食包括隔日禁食、5:2轻断食、限时进食。

原文链接：https://www.nature.com/articles/s41574-025-01161-5

医学营养治疗（MNT）是针对2型糖尿病（T2DM）管理的个性化饮食干预措施，有助于促进血糖控制、减轻胰岛素抵抗，并减少T2DM相关并发症的风险。MNT应包括持续的随访，监测疾病进展并根据需要调整计划，为T2DM患者提供改善代谢健康和整体生活质量的循证方法。

地中海饮食

地中海饮食是一种以全食物、植物性为主的饮食模式，富含抗氧化剂和抗炎成分，与改善胰岛素敏感性和血糖水平相关。

多项研究表明，坚持地中海饮食可改善血糖指标。一项对八项Meta分析和五项随机对照试验（RCT）的系统综述显示，与低脂饮食相比，地中海饮食与更低的糖化血红蛋白（HbA1c）水平和更好的心血管风险指标相关。

其他证据总结：

• 与低脂饮食、对照组相比，地中海饮食使HbA1c降低了0.32、0.53个百分点。

• ATTICA研究：严格遵循地中海饮食的参与者，空腹血糖水平和胰岛素水平降低了15%，胰岛素抵抗改善了27%。

• PREDIMED试验中，分配至富含特级初榨橄榄油或坚果的地中海饮食组在3个月后，体重未下降，空腹血糖分别显著降低0.39 mmol/l和0.30 mmol/l。

• 对比低碳地中海饮食、传统地中海饮食、美国糖尿病协会（ADA）推荐饮食的试验发现，前两者HbA1c降幅大于ADA推荐饮食。

虽然研究显示地中海饮食能有效降低血糖，T2DM患者的血糖情况仍会随时间逐渐恶化。这并不是说所有患者都要逐步加强药物治疗，而是说明T2DM需要持续评估和个性化管理，即需综合考虑疾病进展以及个体对治疗和生活方式改变的依从性。

一项针对215名新诊断T2DM患者的RCT显示，与低脂饮食组相比，低碳地中海饮食组可推迟使用降糖药物的时间。但在4年的随访后，仍有44%-70%的参与者需要药物治疗。需要注意的是，观察到的获益似乎主要来自于低碳地中海饮食更大的体重减轻，而非饮食模式本身。解读该研究的结果时，需要认识到所使用的饮食模式并非传统的地中海饮食，而是加入了低碳成分。

低能量饮食（LEDs）

/极低能量饮食（VLEDs）

LEDs/VLEDs旨在制造能量缺口，每天的热量通常分别限制在<1200 kcal和<800 kcal，该饮食模式已被证明能有效减重，在某些情况下甚至可以实现T2DM缓解。

LEDs（每天800-1200 kcal）和VLEDs（每日<800 kcal）是T2DM患者减重控糖的有效营养策略，尤其适用于肥胖患者。临床证据表明，计划性减重>15kg可使高达70–80%的个体实现T2DM缓解，无需进行减重手术。基于配方的饮食替代方案显示出比传统饮食更好的长期结局，包括更高的依从性和体重维持。这种饮食替代方案营养全面、安全且耐受性良好，通常不需要密切的医疗监督。

糖尿病缓解临床试验（DiRECT）是首个以T2DM缓解为主要终点的研究，研究发现在初级保健中实施结构化LED可使46%的患者在1年内实现T2DM缓解。该方案包括为期8–12周的全饮食替代阶段，随后逐步重新引入食物并提供行为支持，同时纳入了个性化的管理计划以应对体重反弹。大多患者在平均减轻15kg后虽然体重仍高于健康范围，但仍观察到显著的代谢改善，包括生存期延长和降糖药物的停用，结果显示出LEDs作为缓解T2DM一线饮食干预措施的潜力。

一项评估VLEDs效果的系统综述也支持上述发现。该系统综述纳入了17项研究，干预持续时间从5天到6个月不等，结果显示平均减重13.2kg，平均HbA1c降低1.4%，同时观察到心血管风险标志物的改善（如总胆固醇水平和血压），随访期间心血管和血糖改善基本得以维持。其中3项研究报告了每日胰岛素剂量的显著减少。该干预措施也被证明安全、耐受性良好，脱落率低，除一例非致命性心梗外，无其他重大不良事件。

生酮饮食

生酮饮食通过限制碳水化合物的摄入而出现了营养性生酮状态。生酮饮食涵盖了不同的营养干预措施，在碳水限制、热量构成、治疗目标方面均有所差别。

低碳通常指每日碳水化合物摄入量低于130g，极低碳生酮饮食（VLDCKs）则将碳水限制在每日少于50g（或低于总热量摄入的10%），从葡萄糖供能转向脂质供能，刺激肝脏产生酮体。研究显示VLDCKs与T2DM患者心脏代谢和血糖结局的改善相关。

等热量生酮饮食（ICKDs）在限制碳水的同时维持总能量摄入，特别适用于希望在不显著减重的前提下改善胰岛素敏感性和血糖控制的患者。关于ICKDs的数据有限，在健康个体中开展的短期研究提示其可能具有益处，如不依赖减重的胰岛素敏感性增强和炎症通路调节，但在体重正常的T2DM患者中，仍缺乏强有力的证据。

生酮饮食还存在另一种模式，即限制碳水的同时适度限制热量，该模式因生酮状态存在食欲抑制作用，通常会导致自发的能量缺口。

极低能量生酮治疗严格限制碳水，且每天总能量摄入通常低于800kcal。这种模式使用高度结构化的治疗方案，专为伴有肥胖或血糖控制不佳的T2DM患者实现快速代谢改善而设计，并且通常在医疗监督下实施。极低能量生酮治疗而不是极低能量生酮饮食，强调了该干预措施的治疗性质。该干预措施对有严重肥胖或存在显著代谢紊乱的患者尤其有效，也与肝功能、血压和血脂谱的改善相关。初步研究表明，极低能量生酮治疗在部分患者中显著改善胰岛素敏感性、降低HbA1c水平，甚至实现T2DM缓解。

一项纳入13项研究的系统综述和Meta分析显示，采用生酮饮食干预的T2DM患者中，平均空腹血糖降低了1.29 mmol/L，HbA1c降低了1.07%。该效应主要是由于生酮饮食能够靶向T2DM关键病理生理机制，包括胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症。此外，生酮饮食患者的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）也显示出统计学上的显著改善。

间歇性禁食

间歇性禁食方案，包括5:2轻断食、隔日禁食和限时进食，通过调节进食时间而非食物成分来调控能量摄入，可以改善胰岛素敏感性、降低血糖波动性和增强代谢灵活性。

5:2轻断食指每周有2天（不连续）进行能量限制，是T2DM管理中最常研究的间歇性禁食方法。一项为期52周、包含137例肥胖合并T2DM患者的试验表明，该禁食方案带来显著的体重减轻和HbA1c水平降低，以及空腹血糖和血脂谱的改善。这些益处与持续能量限制饮食组观察到的效果相似，但间歇性禁食组表现出更高的依从性，且间歇性禁食可能在减少降糖药物需求方面也具有潜在作用。

隔日禁食指禁食日和饮食无限制日交替的一种饮食模式。一项为期12周的试验中，37名T2DM合并肥胖患者每周禁食两天（连续 vs 非连续），患者体重、血糖均有所改善，两种禁食方案中，禁食日的低血糖风险比非禁食日翻倍，但研究中未报告严重低血糖事件。

一项研究使用Buchinger方法（每日仅从液体中摄取300kcal热量，并逐步重新引入固体食物）干预4个月，与常规照护且仅提供饮食建议组相比，采用该方法的患者体重、腰围和血压显著下降，生活质量改善，但HbA1c和HOMA-IR的降低未达到统计学显著性，结果提示在T2DM患者中长期禁食的可行性和潜在代谢益处。

限时进食指将食物摄入限制在一天中的特定时间段内，这种饮食模式灵活且可持续。一项为期2周的试验，在二甲双胍治疗基础上结合18-20小时的禁食期，显示可减轻体重，降低空腹血糖、餐后血浆葡萄糖水平和血糖变异性等改善代谢的关键标志物。

另一项研究在保持热量摄入相同的情况下，比较了A6（三大餐和三小餐）方案与B2（仅早餐和午餐）方案，发现与A6组相比，B2组体重减轻更多，肝脏脂肪含量更低，空腹血糖、C肽和胰高血糖素水平改善，口服葡萄糖胰岛素敏感性增强，表明在改善胰岛素敏感性和β细胞功能方面，进餐时间和频率与热量摄入同样关键。

一项为期6个月的RCT显示，与每日热量限制相比，采用限时进食（12:00-20:00）的T2DM成人患者减重幅度更大，但两种方案的HbA1c降低相似。然而，一项针对116名超重或肥胖但未确诊代谢疾病的成人进行的12周随机试验中，与标准一日三餐饮食相比，16:8限时进食仅有轻微的、无统计学显著性的体重减轻，在血糖或心脏代谢标志物方面也未显示出显著改善。限时进食组中观察到了轻微但显著的瘦体重减少，这引发了人们对限时进食可能对肌肉产生不利影响的担忧。限时进食的益处是否超过其潜在风险（例如瘦体重的流失），可能取决于个体的代谢状况和治疗目标。。

膳食补充剂

多种膳食补充剂已被研究用于管理T2DM及其并发症，但由于研究设计和样本量的不一致性，大多数证据仍不明确。

表. T2DM相关的膳食补充剂

MNT一直是T2DM管理的基石，针对不同代谢表型的各种饮食策略拥有强有力的证据支持，诸如地中海饮食、生酮饮食、LEDs/VLEDs、间歇性禁食等方法，显示出超越体重减轻的益处，例如改善血糖控制、改善胰岛素敏感性和减轻炎症。

每种策略都有独特的机制和适用性特征：地中海饮食富含多酚和纤维，通常长期的可持续性更强；LEDs/VLEDs对T2DM缓解有效，但面临依从性不足的挑战，且需要医疗监督；生酮饮食，特别是极低能量生酮治疗，能快速代谢获益，但依从性和安全性仍需探讨。

参考文献： Nat Rev Endocrinol. 2025 Dec;21(12):769-782. doi: 10.1038/s41574-025-01161-5.