文献分享I肺活检冠脉气体栓塞

系统性空气栓塞通常被认为是极为罕见的并发症，大型登记处报告的发生率为 0.04–0.07%;然而，这一潜在致命的不良事件常被忽视，因此报告不足，正如 Freund 等 人分析活检后直接记录的对照 CT 序列时所暗示的那样。使用 标准化算法，系统性空气栓塞可在多达 3.8%的病例中回顾性检测到，尽管只有 0.49%有症状，0.16%为致命。

### 一、基本信息

- **标题**：Coronary Air Embolism Secondary to Percutaneous Lung Biopsy: A Systematic Review

- **作者**：Shai Ring, Tusharkumar Pansuriya, Hytham Rashid, Aswin Srinivasan, Ramesh Kesavan, Skantha K. Manjunath, Gnananandh Jayaraman, Siva T. Sarva

- **关键词**：acute coronary syndrome, hyperbaric oxygen therapy, in hospital cardiac arrest, coronary air embolism, percutaneous lung biopsy, systemic air emboli, right coronary artery, left lower lobe, biopsy needle, biopsy method

- **doi**：10.7759/cureus.55234

### 二、文章概述

本文旨在通过系统综述确定经皮肺活检（PLB）并发冠状动脉气栓（CAE）的死亡率、发病率及相关危险因素。

研究检索PubMed数据库，纳入26篇文献中的31例病例，采用Fisher精确检验分析数据。

结果显示，左下叶（LLL）活检与心脏骤停和死亡率显著相关，右冠状动脉（RCA）是CAE常见部位但未达统计学意义。

研究认为LLL活检是CAE相关心脏骤停和死亡的重要危险因素，需进一步研究RCA气栓对预后的影响。

病灶定位于左下叶（a）及介入期间 CT 影像，患者卧卧。活检后立即进行的对照 CT 显示实 质出血（c），胸主动脉和左心室 有气位（c，d）

### 三、研究背景

CT引导下经皮肺活检是诊断肺肿瘤的常用方法，气胸和肺出血为常见并发症，而系统性气栓（SAE）是罕见但致命的并发症，发生率0.02%-0.07%。冠状动脉气栓（CAE）作为SAE的亚型，因症状非特异性（如胸痛、呼吸困难、心律失常）易被忽视，且目前缺乏关于CAE发病率、危险因素及预后的明确数据。现有文献多为个案报道，缺乏系统性分析，故本研究通过系统综述CAE病例，探讨其与PLB的关联及影响预后的因素，为临床实践提供参考。

四、研究思路

- **提出研究问题**：探讨经皮肺活检后冠状动脉气栓（CAE）的死亡率、发病率及相关危险因素，尤其是肺叶位置、气栓部位对预后的影响。

- **构建研究框架**：基于系统性综述方法，明确纳入标准（PLB后确诊CAE且有影像学证实）和排除标准（非冠状动脉气栓、无影像学证实等），提取病例的人口学特征、手术细节、气栓位置及预后数据。

- **选择研究方法**：检索PubMed数据库2001-2021年文献，依据PRISMA指南筛选病例，采用Fisher精确检验分析分类变量（如肺叶位置与心脏骤停、死亡率的关联）。

- **分析数据**：对纳入的31例病例，统计不同肺叶活检（尤其是左下叶）与心脏骤停、死亡率的关系，以及气栓部位（如右冠状动脉）对预后的影响，计算P值判断统计学意义。

- **得出结论**：总结左下叶活检与CAE相关心脏骤停和死亡的显著相关性，指出右冠状动脉气栓虽常见但未达统计学意义，提出需进一步研究的方向。

五、研究结果

- 左下叶（LLL）活检与心脏骤停显著相关（80%，p=0.001），且与死亡率显著相关（60%，p=0.010）。

- 心脏骤停患者中，右冠状动脉（RCA）气栓占比62%，死亡患者中RCA气栓占比57%，但均未达统计学意义（p=0.39、p=0.33）。

- 年龄、活检方法、患者体位、针头规格、高压氧治疗等因素与生存率无统计学关联。

- 右冠状动脉是CAE最常见部位，但未发现其与心脏骤停或死亡率的显著相关性。

六、研究结论、不足与展望

- **研究结论**：左下叶（LLL）经皮肺活检与冠状动脉气栓（CAE）相关心脏骤停和死亡率显著相关，是重要危险因素。右冠状动脉（RCA）是CAE常见部位，但未发现其与预后的统计学关联。CAE治疗以支持治疗为主，需多学科协作，预防措施（如体位调整）对降低风险至关重要。

- **研究的创新性**：首次系统性分析PLB后CAE的病例，明确LLL活检与不良预后的显著关联，为临床规避高风险肺叶活检提供依据；探讨气栓部位（如RCA）对预后的影响，填补现有研究空白。

- **研究的不足之处**：仅检索PubMed数据库，可能遗漏相关病例；样本量小（31例），部分亚组分析统计效力不足；依赖病例报告数据，存在报告偏倚；排除非冠状动脉气栓病例，可能低估总体风险；未纳入其他活检技术（如超声引导）的CAE数据。

- **研究展望**：扩大样本量，开展多中心前瞻性研究验证LLL活检的风险；探讨RCA气栓与预后的潜在关联，明确其病理生理机制；

比较不同活检技术（如CT引导与超声引导）的CAE发生率差异；研究预防措施（如体位调整、术前容量管理）对降低LLL活检CAE风险的效果；探索CAE的新型治疗方法（如介入取栓）的疗效。

- **研究意义**：明确LLL活检是PLB后CAE的高危因素，为临床选择活检部位提供指导，有助于降低致命并发症风险；强调CAE早期识别和多学科管理的重要性，提升临床处理能力；为后续研究CAE的危险因素和治疗策略奠定基础，推动PLB安全性的优化。

左下叶的肺结节。B 和 C：活检针插入结节。d–i：左肺轻微气胸;左心室顶端和主动脉根发生大量气栓。j–l：LAD、LCX 和 RCA 的狭窄和斑块;左冠状动脉血流缓慢（ 补充材料 ）;未发现明显阻塞物。

一名 58 岁的东亚男性被送入治疗评估肺腺癌治疗效果。两年前，他接受了右下叶后基底段肺段切除术，并接受了辅助化疗。他同时被诊断为特发性肺纤维化和 2 型糖尿病，但未报告高血压或冠心病。进行了 CT 引导经皮活检，以评估左下叶新发现的肺结节

一位经验丰富的放射科医生进行了介入。患者被置于右侧侧位，必要时需屏住呼吸。在 CT 引导下，用 18 号同轴活检针定位并穿刺疑似病灶，成功采集了两份标本（ 图 1b 和 c）。取出活检针后，患者开始出现呼吸困难、咳嗽、大量出汗、坐立不安和胸前痛。CT 显示左心室和主动脉有小气胸和大范围气栓（ 见图 1 d-i）。

患者被转送至急诊科，接受 100%高流量氧气吸入，并置于右侧特伦德伦堡体位。12 导联心电图（ECG）显示 I、aVL、V5 和 V6 导联 ST 段抬高（ 见图 2a ）。

a：窦性心律、导心 I、AVL、V5 和 V6 的 ST 段抬高，伴有 ST 段往复减退。b：室早晨搏动伴有 R-on-T 现象。c：心肌肌钙蛋白 T（cTnT）水平升至>10,000 ng/mL;肌酸激酶 MB（CK-MB）水平升至 162.40 ng/mL。

给药给了吗啡（10 毫克，肌肉注射）和异山梨肽单硝酸盐（4 毫克/小时，持续静脉输注）以缓解疼痛并扩张冠状动脉。血液生化检查显示轻度低钾血症（3.4 mmol/L），并给予钾天冬氨酸镁（50 毫升，含 516.5 毫克 K + 和 168.5 毫克 Mg 2+ ，稀释 5%葡萄糖和 500 毫升氯化钠，静脉滴注）以支持电解质平衡并预防恶性心律失常。、

随后进行了冠状动脉造影以评估可能的冠状动脉气栓塞。左冠状动脉血流缓慢。检测到左前降动脉（LAD）轻度狭窄斑块，以及左侧环游干支（LCx）和右冠状动脉（RCA）轻微狭窄斑块。未观察到明显的阻塞（ 见图 1 j-l 及补充材料）。

血管造影后，患者被转入 ICU 进一步治疗。在 12 导联心电图中检测到心室早发复合体和 R-on-T 现象（ 见图 2b ），并施用硫酸镁（250 mg/h，持续静脉输注）和硫酸异山梨（2 mg/h，持续静脉输注）以防止恶性心律失常并扩张冠状动脉。

床边超声心动图显示左心室收缩功能障碍及区域壁运动异常。心脏肌钙蛋白 T（cTnT）水平升至>10,000 ng/mL，肌酸激酶 MB（CK-MB）水平升至 162.40 ng/mL（ 见图 2c ）。接下来的三天内症状逐渐缓解，12 导联心电图和实验室指标恢复正常。新发现的肺结节被诊断为肥厚性纤维结缔组织，患者于第 10 天出院，未出现心脏或神经系统后遗症。

全身性空气栓塞是 CT 引导经皮肺活检的致命并发症。

迄今为止，提出了肺活检中动脉气栓塞的两种主要可能机制及一些潜在风险因素。

首先，穿刺针进入肺静脉，与大气形成直接对流，因此外部空气可以直接进入低压肺静脉;

其次，穿刺过程中针头在肺静脉与气腔之间形成瘘管，如支气管或肺泡。

正向呼气末压通气、俯卧姿势及使用大号针被视为活检过程中的风险因素;

如咳嗽和瓦尔萨尔瓦动作等动作被视为可能导致该并发症的风险因素，通过增加肺内压加剧空气进入肺静脉;

基础肺部疾病如慢性阻塞性肺病、肺炎以及空腔或囊性病变也增加了空气进入肺静脉的可能性

肺活检或消融过程中系统性空气栓塞机制的示意图。左侧：在取除管刺针或作消融探针时，空气直接进入肺静脉或瘘管，形成于肺泡与肺静脉之间。中间：因针刺伤形成支气管静脉瘘。右图：热消融及随后进入肺静脉时气泡形成。

早期发现是成功管理的关键环节，确保纵隔结构在 CT 成像中保持在视野内，有助于异常位置的空气观察。一旦确定系统性气栓塞，术内管理应根据栓塞的解剖位置进行调整。对于肺静脉、左心房或左心室的空气栓塞，主要目标是防止栓塞转移到心脏外。特伦德伦堡体位用于防止空气进入大脑循环。如果右侧立位有助于防止空气进入主动脉出流路，应考虑其位置。通过高流量非重复呼吸器补充 100%氧气，通过增加环境压力增强氮气冲刷和组织氧合，并诱发全身性高氧。例如，在情况 3 中，100%氧气补充使气泡在 30 分钟后有效清除。胸部、腹部、骨盆及头部的 CT 影像对于确认栓塞的缓解和评估栓塞迁移到其他器官至关重要。

术中无对比 CT 图像显示肺部干预期间发生的多种空气栓塞情况。（A）一名 63 岁男性患者（ 表中患者 5 号）的 CT 扫描显示，在放置微波消融天线后，肺静脉外周分支出现小气栓塞（蓝色箭头），（B）同一手术中气栓子迁移至左心室（橙色箭头）。（C）一名 87 岁男性患者（ 表中患者 2）的 CT 扫描显示，在肺活检过程中降主动脉（红箭头）出现中度空气栓塞。（D）一名 30 岁女性患者（ 表中第 6 号患者）的 CT 扫描显示，左心室（橙色箭头）、左环绕冠状动脉（蓝色箭头）和左前降冠状动脉（红色箭头）多处关键气栓塞，均在患者微波消融后血流动力学不稳定后立即观察到。左侧还发现有微量气胸。

对于冠状动脉栓塞，主要目标是去除气泡以恢复心肌功能和氧合。补充氧气对于改善心肌供氧和减轻缺血损伤至关重要。心血管支持包括静脉输液和肌营养剂以维持心输出量，而心动过缓则可通过阿托品控制。在病例 6 中，患者出现心电图（ECG）突然变化和血流动力学下降，几秒钟内达到心脏停搏，促使立即取出消融探头，重新定位为仰卧进行心肺复苏，并给予静脉肾上腺素注射。虽然肾上腺素是一种全身性血管收缩剂，但它通过β2 肾上腺素能受体激活和代谢自调节促进冠状动脉血管扩张，尤其是在心肌需氧量增加时。它还能提高平均动脉压，延长舒张期，增强冠状动脉灌注，同时其肌力增强和时间增量作用支持血流动力学受损和心脏骤停时的心输出量（7 ）。鉴于这些效果，肾上腺素可能有助于维持冠状动脉血流，这在冠状气栓塞中血流骤减时尤为关键。这些干预在 5 分钟内实现了稳定，10 分钟后进行的随访 CT 显示气栓完全解。持续的心脏监测，包括心电图、心脏酶检测和超声心动图，对于评估恢复情况至关重要。抗凝和溶栓治疗可用于严重的冠状动脉阻塞，但这些治疗存在出血并发症的风险。 侵入性选项，如经皮冠状动脉介入治疗，可根据介入心脏病专家的可用性和临床情况进行考虑。

Summary of intraprocedural techniques for managing air embolism during percutaneous lung biopsy or ablation. IV = intravenous, LA = left atrium, LV = left ventricle, HCT = head CT, O2 = oxygen.
经皮肺活检或消融期间管理空气栓塞的术内技术总结。静脉注射 = 静脉注射，LA = 左心房，LV = 左心室，HCT = 头部 CT，o 2 = 氧气在脑动脉栓塞病例中，主要目标是消除气泡并防止血栓形成。补充氧气仍然至关重要，尤其是局部栓塞，以防止缺血。特伦德伦堡体位有助于防止空气进一步向大脑迁移，但一旦空气已迁移，其效果会减弱，且存在加重脑水肿的风险。即时非对比剂头部 CT 用于评估气头或缺血变化。MRI 初步结果可能为阴性，如病例 2，初次 MRI 未显示栓塞事件，但重复 MRI 显示栓塞扩散加权成像信号。抗凝治疗可考虑以防止血栓形成。神经科会诊通常是进一步治疗和潜在住院治疗的必要条件。

内容来源：谢波介入

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介入小崔哥

崔伟医学博士

广东省人民医院 微创介入科

• 擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）

• 微信公众号“介入小崔哥”创立人

• 火爆全网的“肿瘤思维导图”主编

• 荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号

• 广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员

• 岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事

• 广东省基层医药学会呼吸介入诊疗专委会 委员

• 《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委

• 主持国家自然科学基金青年项目一项

• 荣获广东省医学科技进步二等奖一项

• 曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告

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