住院患者跨年度 医保费用这样算

12月28日，市医保局发布消息，2025年12月31日22时至2026年1月2日8时，省医保信息平台停机切换，暂停办理所有线上、线下医保相关业务，包括参保登记、费用报销、异地就医备案、门诊慢特病认定、医保关系转移接续、医保缴费查询等。涉及险种，包括职工基本医疗保险、生育保险、职工补充医疗保险，城乡居民基本医疗保险、居民大病保险，离休干部医疗保险，公务员医疗补助，医疗救助等。

结转范围是，参保人员住院治疗过程跨自然年，在2025年底前入院，实际发生医疗费用延续到2026年1月1日后出院结算的情况。在2025年12月31日前实际离院但未办理出院结算手续的不在结转范围。

住院费用结算方法为：

统筹地区和省内异地直接结算的跨年度住院病例，应以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算。根据医疗机构上传的医疗费用明细发生时间，按年度将住院医疗费用分割，确定基金和个人费用分担额度，系统自动办理。

跨省异地直接结算和零星报销手工结算的跨年度住院病例，应以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算，计算日均费用后，根据跨年度前后的住院天数，将住院医疗费用分割到两个年度，确定基金和个人费用分担额度，系统自动办理。

基本医保统筹基金和其他险种资金按年度累加计算；住院起付线金额原则上按入院年度计算，如果入院年度医疗费用不足起付线金额，则差额部分记入到出院年度且不算作当年住院起付线次数。

精神类疾病按床日付费结算管理，对跨年度住院的病例，须在2025年12月29日至31日办理出院结算；2026年1月2日至10日再次办理医保入院，再次入院的医疗费用计入2026年度累加计算，入院日期填写为2026年1月1日，属于医疗救助对象范围的城乡居民和困难职工在2026年1月6日之后再次办理医保入院。这里需要注意的是，首次入院为2025年12月1日之后的，再次入院起付线为零；首次入院为2025年12月1日之前的，再次入院起付线按2026年度第一次全额支付。

按日间手术结算管理和中医日间病房结算管理，对跨年住院的病例，按出院年度累加计算。

职工医保生育保险，对跨年度住院的病例，医疗费用为定额病种结算、合并症病种结算、并发症病种结算的，按出院年度进行结算。职工医保灵活就业生育医疗费用，对跨年度住院的病例，以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算。居民医保生育医疗费用定额病种结算，对跨年度住院的病例，按出院年度进行结算。

居民医保存在人员类别调整情况，对跨年度住院的病例，按变更前后参保人员类别分别计算应享受待遇，系统自动办理。

医疗救助存在享受身份调整情况，对跨年度住院的病例，按变更前后医疗救助享受身份分别计算应享受待遇；医疗救助享受身份动态调整后已退出救助对象范围的，自退出之日起不再享受医疗救助政策（退出之日未出院继续治疗的，仍按入院时救助对象身份及相关政策给予救助，救助最长时限到当年12月31日），系统自动办理。

职工补充医疗保险，对跨年度住院的病例，涉及保险赔付金额按年度分割，系统自动办理。

居民大病保险市内参保地调整，对跨年度住院的病例，按实际出院结算日期所属年度承保商业保险机构负责理赔，系统自动办理。

居民医保2025年度已参保缴费、2026年度未参保缴费的参保人员，对跨年度住院的病例，须在2025年12月31日办理出院结算。2026年1月1日之后发生的医疗费用居民医保不予支付。

需要注意的是，居民医保2026年度集中参保缴费截止2026年2月25日，在2026年1月1日至2月25日期间连续参保缴费人员，从缴费之日起开始享受居民医保待遇。（刘 涛）

来源：太原日报