Radiology｜跟着安德森癌症中心教授全方位学习CT下肺活检（含大量经典病例）

在经皮肺穿刺活检中，CT 引导下穿刺活检术已在很大程度上取代了透视引导下细针抽吸活检术。在肺结节的显示与定性诊断方面，CT的效果优于透视检查，对于直径小于 2cm的小结节，优势尤为显著。此外，在显示支气管血管结构、肺气肿、肺大疱以及肺裂方面，CT也更有优势。侧槽式活检针有助于获取体积更大的组织样本，进而为病理诊断和分子分析提供便利。在我院（一家大型三级癌症诊疗中心），所有经皮肺穿刺活检操作均由介入放射学团队完成。凭借专用于介入手术的CT 检查室、术前门诊、麻醉后复苏室，以及能开展各类胸部介入手术的介入放射科医师团队，我们介入放射科完全具备开展CT引导下肺穿刺活检术的能力。截至撰写本文时，在过去12个月里，我们团队已在旗下所有医疗机构完成 1577例CT引导下肺及纵隔穿刺活检术。这些机构包括一所总院和三家门诊中心。除个别细微差异外，我们所有医师的操作流程均保持一致，且严格遵循本文阐述的各项原则。

一、经皮肺穿刺活检术的适应证

经皮肺穿刺活检术最常见的适应证是对疑似恶性但性质未定的肺结节进行评估。该手术的最终目的，是获取足量肿瘤组织以开展组织学和分子学的双重分析。除性质未定的肺结节外，对于经痰液细胞学检查、支气管肺泡灌洗及培养后仍无法明确诊断的持续性实变病灶患者，采用经皮肺穿刺活检术同样具有充分的临床依据。完整的微生物学评估应包含革兰氏染色、病原体培养、抗酸杆菌检测以及真菌染色。

在我们的临床实践中，我们对直径≥6 毫米的结节实施经皮肺穿刺活检术（图 1）。这类结节可为实性、空洞性、实变性或亚实性，即磨玻璃密度影和部分实性结节（图 S1–S4）。磨玻璃密度影常于 CT 筛查中检出，但并非所有磨玻璃密度影都需要进行活检。若随访影像学检查显示，直径 5–10 毫米的磨玻璃密度影出现增大或实性成分，直径 10–15 毫米的磨玻璃密度影持续存在，直径≥8 毫米的部分实性结节持续存在，或部分实性结节的实性成分＞6 毫米，则需对其实施活检（图 2）。若影像学检查成像效果不佳或不够完整，比如肺动静脉畸形这类血管性病变可能会被误诊为肿瘤。此类病变可通过胸部增强 CT 明确诊断，且不应进行活检。肺切除术后的孤立肺并不是肺活检的绝对禁忌症。

图1：病灶大小：肺小结节。一个60岁女性患者，有卵巢黏液性腺癌及长期吸烟史，因需对新发现的肺小结节行活检就诊。以下为其胸部增强轴位 CT 影像及操作相关描述：（A）新发现的肺小结节（箭头所示）。（B）穿刺引导针（箭头所示）在皮下组织内小心调整角度，对准目标病灶后再向肺实质内穿刺。在肺内调整穿刺针方向可能导致肺实质出血，且会增加气胸发生风险。（C）穿刺针穿刺至结节边缘（箭头所示）。（D）将半自动同轴式活检针沿同轴路径置入，使切割槽完全覆盖结节（箭头所示）。该步骤对于确认活检针针尖位于病灶内部至关重要。（E）活检后胸部平扫轴位 CT 影像显示，病灶周围出血（* 标注）遮蔽了肺小结节。病理结果提示为坏死性肉芽肿，未见恶性征象。

图2：71岁女性患者的胸部平扫轴位 CT ：（A）一处混合磨玻璃密度病灶（箭头所示），表现为伴有实性成分且持续增大的磨玻璃密度影，此类病灶适合采用同轴活检针取样。（B）影像可见活检针（箭头所示）穿过病灶中心（箭头所示）。（C）活检术后，病灶周围出血（箭头所示）可能会遮蔽磨玻璃密度影区域。病理检查证实该病灶为鳞屑样生长型腺癌。

对于肺门肿块，经皮肺穿刺活检术的诊断准确率较高，但可能会导致气胸发生率升高，同时增加胸腔置管的概率。对于肺门病灶，优先考虑采用超声引导下经支气管针吸活检，而非经皮肺穿刺活检术。仅当经支气管针吸活检存在禁忌证或结果不确定时，我们才会实施经皮肺穿刺活检术。

经皮肺穿刺活检术在胸腔恶性肿瘤的诊断中具有很高的实用价值。常规采用 CT 引导结合切割针取样的方式，可最大限度降低穿刺针定位不准和取样失败的风险。经皮肺穿刺活检术诊断胸腔恶性肿瘤的总体灵敏度可达 91%–94%。但利用该技术确诊良性病变则难度更高，采用切割针并对病灶多个区域取样，有助于提高排除恶性病变诊断的可信度。

二、术前评估

完善的术前评估对于保障手术的安全性、高效性与准确性至关重要。图 S5 展示了我们经皮肺穿刺活检术的术前评估流程，该流程包含以下六个连续步骤：（a）介入放射科医师审阅活检申请；（b）患者填写线上问卷；（c）高级执业人员（例如医师助理）查阅病历；（d）安排门诊就诊及活检手术时间；（e）开展术前门诊评估；（f）手术当日更新病史与体格检查记录。术前评估可确保患者筛选得当、符合经皮肺穿刺活检术的适应证，且已为接受手术做好充分准备。活检方案的规划将在下一节详述，其制定由执行活检操作的放射科医师决定，并于手术当日最终确定。

三、活检方案规划

选择合适的穿刺路径、正确的体位，对于保障肺穿刺活检术的安全和成功至关重要。我们会在患者进入CT 检查室前，结合既往的横断面影像学资料规划初步的穿刺路径。路径的选择需综合考量病灶的位置、深度，以及病灶与气道、血管、肺裂、纵隔和肋骨等重要结构的相对关系。

尽可能选择皮肤穿刺点与目标病灶之间的最短路径（图S6）。穿刺路径越长，出血与气胸的发生率就越高。除了胸膜下小结节，或是位于骨性结构后方的病灶之外，我们更倾向于将穿刺针以接近90° 的角度垂直刺入胸膜。穿刺针以倾斜角度穿过胸膜穿时，会增加气胸的发生风险。

我们在规划穿刺路径时，会避开肺裂、肺大疱、主气道以及肺动静脉的较大分支。穿刺针穿过肺裂会同时刺破四层胸膜，从而增加气胸的发生风险。我们会仔细审阅CT 影像，以识别叶间裂及副叶裂（图3）。副叶裂约见于 30% 的患者，包括奇静脉裂、上副裂、下副裂以及左副裂。穿刺针穿过肺大疱（图 4）或肺气肿肺组织（图 S9）会增加气胸风险，若存在其他可选路径则应避开此类区域。在规划肺部空洞性病灶的活检方案时，应选取空洞壁最厚处作为穿刺靶点，以此获得最佳的穿刺组织。对于邻近心包及纵隔内其他重要组织脏器的病灶，穿刺路径优选与心脏或纵隔呈平行的方向。建议在穿刺过程中对针尖位置进行动态 CT 扫描，直至针尖进入病灶内部。

图3：肺部穿刺活检的肺裂（A）76 岁女性患者的增强轴位 CT 图像，可见右中叶病灶（箭头）；采用头倾尾斜位穿刺路径，成功避开肺裂（箭）。（B）增强矢状位重建图像，可见病灶（箭头）被叶间裂和斜裂环绕。（C）增强冠状位重建图像，可见肺裂（箭）包绕病灶（箭头）。（D）平扫矢状位 CT 图像，可见穿刺针路径精准指向右中叶病灶，避开了肺裂（箭）。（E）平扫斜轴位 CT 图像，可见穿刺针位于病灶内（箭头），未穿过肺裂。（F）活检后平扫轴位 CT 图像，可见少量肺实质出血（箭头），无气胸发生。病理检查证实该病灶为腺癌。

图4：（A）62 岁肺癌病史女性患者的胸部平扫轴位 CT 图像，显示左肺尖存在一枚体积较小但存在进展的肺结节（*），结节周围被肺大疱包绕，无能够避开肺大疱的穿刺路径。（B）采用后路入路尝试进行 CT 引导下活检，穿刺针（箭）对准目标结节（*）。（C）轴位 CT 图像显示穿刺针穿过肺大疱，由此引发气胸（*），进而导致肺组织萎陷，结节（箭头）移位，与穿刺针（箭）偏离。调整穿刺针方向的尝试未获成功，活检操作终止。（D）患者改为仰卧位后实施胸腔置管引流，平扫轴位 CT 图像可见留置的胸腔引流管（箭）。

对肺外周病灶进行穿刺取样时，可能需要穿过肺动脉的细小分支和小支气管，这通常是可以的。对于肺中央型病灶，我们会选择能够避开较大气道和肺动静脉主要分支的穿刺路径（图 5）。主支气管、肺动脉和肺静脉均从肺门向肺外周呈放射状走行，由此形成了相对缺乏重要结构的穿刺安全区。在对肺中央型病灶进行穿刺规划时，我们会尽最大努力识别这些安全区域，从而实现更安全的穿刺路径。

图5：45 岁乳腺癌女性患者的胸部平扫轴位 CT 图像：（A）右肺下叶存在两枚结节（箭）。术者选取了体积更大、位置更靠外侧的病灶进行活检。从肺门向肺外周放射状走行的较大血管（箭头）与支气管，形成了相对无支气管血管结构分布的安全区域（*）。（B）活检针（箭）经后外侧入路进针，穿行于上述安全路径中，避开了大血管和气道。（C）活检后平扫轴位 CT 图像显示，病灶周围出现少量出血（*），无气胸发生。病理检查证实该病灶为转移瘤（乳腺癌）。

四、疼痛与焦虑管理

经皮肺穿刺活检术属于微创手术，仅需局部麻醉即可完成操作。除少数特殊情况外，我们行经皮肺穿刺活检术时，会在介入放射科医师的指导下，由介入放射专科护士为患者实施中度镇静。中度镇静能够减轻患者焦虑，使手术过程近乎无痛，从而提升患者的整体就医体验。我们会在进行影像学检查和穿刺规划前，使患者调整至舒适的镇静状态。这种浅而规律的呼吸状态，能最大限度减少因呼吸运动导致的目标病灶位置偏移。

五、患者体位与穿刺入路

CT 是我们经皮肺穿刺活检术时首选的影像学引导方案。患者在 CT 检查床上的体位，主要由病灶位置和规划的穿刺路径决定。当存在多种体位选择时，相较于仰卧位或侧卧位，我们更倾向于采用俯卧位后入路的方式。后侧肋骨受呼吸运动的影响更小，能提供更宽大的肋间隙，还能为穿刺针进针提供更稳定的肋间操作空间。外侧入路是最不理想的穿刺路径，原因是该部位肋骨的活动幅度更大，且与下方肺组织的运动方向相反。俯卧位时，肩胛骨可能阻碍穿刺针抵达肺上外侧区域病灶。为解决这一问题，我们会让患者将手臂举过头顶，摆出 “超人式” 姿势。另一种替代方案是，将患者与病灶同侧的手臂置于身体旁，并进行外旋。

穿刺针定位的其他注意事项包括肋间动脉损伤风险，这可能导致血胸。尽管该并发症发生率较低，但若未能及时识别与处理，可能导致严重后果。肋间血管沿肋骨下缘走行，但其位置存在较大变异，尤其在靠近棘突的区域，该部位的动脉在肋间隙内暴露程度更高。这种解剖变异的发生率随年龄增长及肋间隙位置升高而上升，随着脊柱间距的增加而降低。临床普遍建议将穿刺针沿肋骨上缘进针，若此操作方式不可行，则需查阅既往增强CT影像，以明确肋间动脉的走行路径。

穿刺病灶若位于肋骨后方，会增加穿刺取样的操作难度。为解决这一问题，我们将 CT 机架倾斜至无肋骨遮挡的成像平面，从而能够在斜轴位平面上直观显示穿刺针全程（图 S10）。随后我们沿着调整后的穿刺角度进针。多数 CT 设备的机架均可向任意方向倾斜，最大倾斜角度可达 30°，具体倾斜度数则取决于机架规格及患者体型。此外，还可利用多平面重组重建技术规划穿刺活检方案（图 S11）。对于较小的胸膜下结节，我们倾向于采用切线位穿刺法，尽管此方法气胸发生风险更高（图 6）。该技术可使穿刺针在抵达靶灶前，于肺实质内获得更好的调整空间，进而提高成功率。

图6：77 岁男性食管鳞状细胞癌患者的平扫轴位 CT 影像。（A）采用切线位穿刺法（黄色箭头）而非垂直穿刺路径（蓝色箭头），对胸膜下结节（星号）进行穿刺靶向定位。（B）该切线位穿刺法使导入针（箭头）得以在抵达病灶（星号）前锚定于肺实质内。因导入针位置过于偏外侧，故需对其进行重新定位。（C）沿穿刺通道回撤导入针（箭头），过程中未穿出胸膜，随后将其重新定向至病灶中心。定位完成后，置入活检针（箭头尖）以获取最佳标本。（D）采用血液封堵法（箭头）降低气胸发生风险。病理检查结果显示为低分化癌，其形态学特征与该患者已知的食管原发癌转移表现相符。

在可避开支气管血管结构的前提下，我们倾向于将针通过非含气的肺组织，例如实变区、术后或放射性瘢痕区（图S12, S13）。

六、经皮肺穿刺活检术的术中 CT 检查

我们的 CT 检查室配备了 128 排螺旋 CT 扫描仪（西门子系列），以及专为CT引导介入操作（包括活检）设计的专业软件。医师通过控制台操作CT扫描仪，通过显示器实时查看图像。

在我们团队，术中影像学监测采用两种扫描方案。部分医师倾向于留在 CT 检查室内，通过床旁控制台完成影像扫描；另一部分医师则选择移步至检查室外，由技师完成影像采集后再进行阅片分析。

七、组织取样

相较于细针穿刺抽吸术，我们更倾向于采用同轴穿刺活检系统，该系统配备 19G 穿刺针与 20G 侧向切割式弹射活检针。待穿刺针前端至病灶边缘时，我们采用 20G 活检针获取 3～4 条组织标本。这些标本量足以同时满足组织学与分子分型检测的需求。但若获取的标本肉眼观察存在破碎、坏死或呈液状时，我们会辅以细针穿刺抽吸术补充取样，采用 22G 穿刺针至少采集 3 份标本。细针穿刺抽吸术标本的即时评估可确认取样是否达标。此外，淋巴增殖性疾病患者需同时采集细针穿刺抽吸术与穿刺组织活检术标本，以开展流式细胞术检测；我们通常会采集 5 份细针穿刺抽吸术标本，确保标本的细胞含量能够满足检测需求。

取样完成后，我们通过穿刺针于胸膜层面置入栓塞水凝胶，以最大程度降低气胸发生风险。部分医师会通过穿刺针进行血液栓塞（图 6D）。拔除穿刺针后，我们会进行最后一次 CT 扫描，以评估气胸、出血等并发症。若检出少量气胸，我们会让患者在 CT 检查床上留观 10～15 分钟，再复查CT影像。若气胸情况稳定，且积气量较少无需穿刺抽吸或胸腔置管，我们便将患者转运至恢复区。反之，若气胸范围扩大或出现皮下气肿，提示存在持续性漏气，则需采取进一步治疗措施，具体处理方式见并发症章节。

八、术后护理

经皮肺穿刺活检术后，患者会被转运至麻醉恢复室密切观察。在恢复室，医护人员会指导患者保持穿刺部位向下的体位保持至少 2 小时。对于活检术中发生肺实质出血的患者，需指导其采取患侧卧位。患者的生命体征需定时监测（每 15 分钟 1 次），同时需进行持续血氧饱和度监测。

活检术后 1 小时内，需为患者拍摄立位胸部平片摄影，以排查气胸、皮下气肿、血胸或肺实质出血加重等异常征象。对于初始胸片未提示气胸的多数患者，需在活检术后约 3 小时复查一次胸片。若此次复查胸片未提示气胸、皮下气肿或出血等并发症，即可为患者办理出院，并向其告知规范的术后注意事项。但若初次或复查胸片提示新发气胸、气胸范围扩大，或出现皮下气肿，则需行胸腔置管术。

九、潜在并发症及其处理方案 气胸

一项纳入 36 项研究、共 23104 例患者的Meta分析显示，经皮肺穿刺活检术后气胸的总体合并发生率为 25.9%，该并发症也是此术式最常见的并发症。对于少量且进展缓慢的气胸，可采取临床观察或穿刺抽吸的处理方式。多数患者可耐受少量气胸，无需特殊干预，仅有 6.9% 的患者需行胸腔置管治疗。若气胸量较大，穿刺抽吸后气胸易复发，则需行胸腔置管术。进行胸腔置管时，我们更倾向于让患者取仰卧位（图 S14），穿刺点选在第二或第三肋间，置管方向朝向胸膜腔顶端。该操作可在 CT 或透视引导下进行。我们通常选用带锁定环装置的 10F 导管，连接单向活瓣，并门诊护理引流管（图 S15）。仅在存在大量气胸时，我们才会采用- 20 cmH₂O 负压吸引的胸腔闭式引流装置。少数情况下，患者可能需要住院接受气胸的进一步治疗。对于依从性较差、缺乏家庭护理支持或疼痛未得到控制的患者，需进行住院观察。介入放射学会建议，气胸发生率与胸腔置管率的质控阈值应分别设定为 45% 与 20%。多种因素会增加气胸发生风险，包括较粗穿刺针、穿刺路径经过肺叶间裂、穿刺针经过肺大疱、胸膜多次穿刺、非同轴技术组织取样、肺气肿、病灶体积较小、病灶未与胸膜接触以及病灶位置较深。相反，胸膜增厚及既往胸部手术史与较低的气胸发生率相关。

同轴活检技术可借助穿刺针进行血液封堵或置入水凝胶栓塞，这两种操作均有助于降低气胸发生率及胸腔置管的必要性。为了进行血液封堵，将少量（3-10 mL）患者自身血液注入活检针道，同时将针从肺中拔出。此外，也可于胸膜处置入自膨胀式水凝胶栓（博森特里栓；美德医疗系统公司）。水凝胶膨胀后会形成密闭封堵结构，闭合胸膜穿刺破口。研究表明，血液封堵术与水凝胶栓置入术在降低气胸发生率及胸腔置管率方面效果相当。近期一项前瞻性随机对照研究对比了明胶海绵混悬液与生理盐水在降低活检术后气胸风险中的作用。研究结果显示，明胶海绵混悬液在降低气胸发生率方面的效果显著优于生理盐水。在我们科室，相较于明胶海绵混悬液，我们更倾向于使用水凝胶栓与血液封堵术。

活检术中及术后的患者体位同样会影响气胸及胸腔置管的概率。活检侧朝下的侧卧位可降低气胸发生风险。尽管该体位并非适用于所有患者，但可考虑用于气胸高风险人群，例如慢性阻塞性肺疾病及肺气肿患者。无论活检术中采取何种初始体位，在拔除穿刺针后迅速将患者调整为活检部位朝下的体位，即快速翻身，已被证实可进一步降低气胸发生率及胸腔置管率。

为最大限度降低气胸发生率及胸腔置管率，部分研究者提出一种多维度联合干预方案，即采用活检侧朝下体位、呼气期拔除穿刺针、自体血封堵、快速翻身及胸膜修补术，该方案被称为PEARL方案。但近期另一项研究显示，与单纯快速翻身相比，联合应用自体血封堵术与快速翻身并不能进一步降低气胸发生率及胸腔置管率。

此外，术中和恢复期间经鼻导管或面罩给氧，对维持患者血氧饱和度具有重要意义。尽管最初的研究是基于吸入 100% 纯氧得出的，但目前仍认为氧疗或可促进气胸的气体吸收。

肺出血

经皮肺穿刺活检术的第二常见并发症为肺实质出血（图 7），据报道其发生率为 18%，其中 4.1% 的患者会出现咯血症状。穿刺道及病灶周围出现少量出血具有自限性，通常患者可耐受（图 S16–S18）。一项纳入 1175 例经皮肺穿刺活检术的单中心研究显示，高龄、女性、肺气肿、采用同轴技术、病灶非胸膜下分布、病灶呈亚实性以及病灶体积较小等因素，均与重度出血的发生风险显著相关。该研究未发现肺动脉高压或活检时服用阿司匹林会增加出血风险的相关证据。在我们科室的临床实践中，我们遵循介入放射学会的指南建议，要求患者在肺活检术前停用阿司匹林 5 天。

图7：一名 70 岁男性患者，既往有涎腺导管癌病史，因多发肺部小结节行活检。（A）轴位平扫 CT 图像示右下肺结节（箭头），该结节被选为活检靶病灶。（B）轴位平扫 CT 图像示活检针（箭头）穿过病灶中心，此时未见肺实质出血。（C）活检后即刻轴位平扫 CT 图像示穿刺针道出现肺实质出血（箭头），患者随即出现咯血症状。伴咯血的肺实质出血被判定为重度出血。患者被置于右侧卧位，并进一步完善 CT 检查以评估出血范围。（D）右侧卧位下的轴位平扫 CT 图像示肺部出血范围扩大（箭头），出血情况最终趋于稳定。患者未再出现咯血，随后被转至麻醉恢复室，医嘱需维持右侧卧位。患者恢复过程平稳，活检后 3 小时顺利出院。病理检查证实该病变为转移癌，与原发涎腺肿瘤表现相符。

若肺出血灶累及气道，会刺激气道引发咳嗽，进而导致咯血。此类情况下，应将患者置于活检侧朝下的侧卧位（图 7）。该体位可使血液滞留于肺的低垂部位，避免血液误吸入其他肺叶或对侧气道。对于大多数肺实质少量出血伴咯血的病例，出血可自行停止，患者可通过咳嗽排出气道内积血。

但如果气道内积血较多，则需行气管插管并置入支气管封堵器，以保护对侧肺组织，同时便于气道内抽吸（图 8）。若单纯气道抽吸无效，介入科医师可采用冷冻切除术清除阻塞气道的较大血凝块。因肋间血管损伤引发的血胸或胸壁出血并不常见。尽管血管造影与栓塞术在处理活检相关咯血时的应用指征较少、相关报道也不多，但对于肋间动脉损伤所致的快速进展型血胸，该治疗手段可起到挽救生命的作用。

图 8：（A）68 岁女性患者，既往有非小细胞肺癌病史，轴位平扫 CT 图像示右下肺存在一处病灶（箭头），该患者同时合并肺气肿。（B）活检术中轴位平扫 CT 图像示右下肺出现快速进展的肺实质出血（箭头），出血灶累及右中肺（箭头）。患者随即出现重度咯血，血氧饱和度难以维持。（C）患者取仰卧位，予气管插管并置入右侧支气管封堵器以保护气道。轴位平扫 CT 图像示右下肺支气管内可见支气管封堵器（箭头）。患者术后收入重症监护室。病理检查提示肺泡上皮细胞增生伴慢性炎性细胞浸润。术后 3 个月复查CT，结果显示右下肺肿块及浸润影已完全消退。

全身性空气栓塞

经皮肺穿刺活检术一种罕见但可能危及生命的并发症为全身性空气栓塞。一项系统性综述显示，症状性空气栓塞的合并发生率为 0.08%。空气可经穿刺针进入肺静脉分支，或通过活检通道形成医源性支气管-静脉瘘、肺泡-静脉瘘，进而引发该并发症（图9）。为避免空气意外进入肺泡腔或肺静脉，建议使用带针芯的穿刺针（图 S19），且穿刺针不得与大气相通。在将针芯更换为活检针（或反之）时，最大限度缩短与空气接触的时间至关重要。在穿刺针针座处涂抹无菌生理盐水或利多卡因可形成密封屏障，有助于防止空气被吸入肺内（图 S19）。

图 9：空气栓塞。77 岁男性患者，既往有前列腺癌病史，确诊左下肺存在一处病灶。（A）轴位平扫 CT 图像示病灶内可见穿刺针影（箭头）。活检术后即刻复查病灶区 CT（图像未展示），未见明显异常，未提示出血或气胸征象。患者在恢复室期间出现失语及右侧肢体偏瘫症状，临床考虑空气栓塞所致脑卒中。（B）回顾活检术中轴位平扫 CT 图像，证实左下肺静脉（箭头）及左心房（箭头）内存在气体影。（C）活检术前同区域轴位平扫 CT 图像示，左下肺静脉（箭头）形态正常，左心房内为血液充盈（箭头）。病理检查结果提示为前列腺腺癌转移。

若空气进入脑循环或冠脉循环，全身性空气栓塞可引发严重后果，导致患者神经功能突发恶化，或出现冠脉缺血与心律失常。若 CT 图像发现全身性空气栓塞征象或高度怀疑该并发症时，应将患者置于左侧卧位或头低脚高位，同时采用非重复呼吸面罩吸氧，以促进空气吸收。可进一步完善全身 CT 检查评估空气栓塞范围，若条件允许，需立即将患者转送至高压氧舱接受治疗。

肿瘤种植转移

经皮肺穿刺活检术的另一项潜在并发症为针道肿瘤种植转移，据报道其发生率为 0.06%。同轴技术可使穿刺针针尖始终停留于病灶内，该技术被认为有助于降低针道种植转移的发生风险。

结论

经皮肺穿刺活检术是肺部病变诊疗流程中的一项核心检查手段。该操作的规划与实施需秉持严谨、精准、熟练的原则。其最终目标为获取合格的活检标本以明确临床诊断、尽可能规避并发症发生、并在并发症出现时及时妥善处置。开展经皮肺穿刺肺活检术的介入放射科医师，需熟练掌握该领域的相关原理、操作技术及最新研究进展，从而为患者提供安全、有效且高效的诊疗服务。

图S1：病灶大小：肺部较大病灶。63 岁男性患者，既往有食管腺癌手术史及右肺中叶鳞状细胞癌病史，因右肺一处增大病灶（∗）接受活检。较大病灶的内部结构通常为存活肿瘤组织周围伴发坏死、实变或肺不张改变。（B）PET-CT用于定位病灶内代谢活性最高的区域（∗），以此指导活检区域的选择。（C）当病灶邻近胸膜时，优先选择不经含气肺组织（∗）的穿刺路径（箭头），可最大程度降低气胸发生风险。（D）将同轴活检针（箭头）置于病灶内代谢活跃的区域进行取样。病理检查证实病灶为鳞状细胞癌。

图S2：病灶形态学特征。（A）46 岁女性患者，既往有腺样囊性癌病史，因肺部实性病灶（∗）接受活检。（B）该病灶（∗）周围被含气肺组织包绕，穿刺时优先选择垂直于胸膜表面进针的路径。（C）穿刺针应经最短路径抵达病灶（箭头）。缩短穿刺针经过含气肺组织的长度，可减轻活检通道沿线的肺实质出血程度（箭头）。病理检查证实该病灶为腺样囊性癌转移灶。

图S3：病灶形态学特征。（A）75 岁男性患者，既往有左肺上叶腺癌病史，轴位平扫 CT 图像示右下肺存在一处空洞性病灶（箭头）。（B）针对空洞性病灶（箭头），穿刺针（箭头）的穿刺靶点应选择病灶的边缘部位（箭头）。（C）同轴活检针穿过空洞壁（箭头）进行取样。（D）活检术后，可能观察到病灶周围出现少量肺实质出血（箭头），或空洞内出现气液平面（图像未展示）。病理检查证实该病灶为细支气管肺泡癌。

图S4：病灶形态学特征。（A）77 岁女性哮喘患者，因疑似肺炎（∗）接受治疗后病情无改善。当经治疗无效的持续性实变灶（∗）累及胸膜表面时，可直接对其实施活检。（B）轴位平扫 CT 图像示，穿刺针（箭头）置于病灶内无支气管血管结构的区域。病理检查证实该病变为黏液性腺癌。

图S5：经皮胸穿刺肺活检患者术前规划与评估六步流程图。完善的术前评估是保障手术安全、高效、精准实施的关键环节。

图S6：穿刺的标准路径：选取皮肤穿刺点至靶病灶的最短距离。（A）当病灶（∗）存在多条穿刺路径时，优先选择穿刺点处垂直于胸膜表面、且至病灶距离最短的穿刺路径（蓝色箭头），而非其他非优选路径（黄色箭头）。（B）本例为 68 岁男性肾细胞癌患者，经后外侧入路穿刺可抵达病灶的最短路径。穿刺针（箭头）置于病灶外侧缘，同轴活检针（箭头）穿过病灶进针。理想情况下，针尖不应超出病灶内侧缘。（C）采用与胸膜呈 90° 角的垂直穿刺路径，可最大程度降低气胸发生风险（本例患者未发生气胸），同时减轻肺实质出血程度（箭头）。病理检查证实该病灶为透明细胞型肾细胞癌转移灶。

图S7：肺部活检中肺裂的处理原则。（A）40 岁男性患者的右肺矢状位增强重建 CT 图像显示，右肺上叶新发一处病灶（∗），该病灶紧邻水平裂（箭头），且位于斜裂（箭头）的腹侧。（B）尽管存在更短的后路穿刺路径，术者仍选择经前路进针（箭头），以避开穿刺针穿过肺裂。（C）活检后轴位平扫 CT 图像示，患者未发生气胸，仅出现少量肺实质出血（箭头）。病理检查证实该病灶为腺癌。

图S8：肺部活检中肺裂的处理原则。（A）54 岁女性患者，既往有结肠癌病史，检查发现右肺下叶存在一处病灶（∗）。因穿刺过程中意外穿过斜裂，最终引发气胸。活检术前轴位增强 CT 图像显示，右肺下叶有一个小病灶（∗），毗邻肺动脉分支（弯箭头）。经前外侧入路（尾箭头）穿刺看似安全，该路径位于斜裂（箭头）后方。（B）导入针（箭头）意外进入斜裂（箭头）前方的右肺上叶。（C）随后穿刺针以斜角穿过斜裂（箭头），进入右肺下叶。（D）轴位平扫 CT 图像示同轴活检针（箭头）已置于病灶内。（E）活检术后轴位 CT 可见肺实质出血（箭头）及气胸（∗），需实施胸腔闭式引流术。本次活检病理标本未能明确诊断。

图S9：（A）57 岁女性口咽鳞状细胞癌患者，胸部轴位平扫 CT 图像示右肺上叶结节（∗）周围肺组织伴肺气肿改变。（B）活检针（箭头）穿过肺气肿肺组织，增加了气胸发生风险。（C）活检术后轴位平扫 CT 可见肺实质出血（箭头），并见血液沿纵隔积聚（∗），但未发生气胸。（D）活检后立位呼气相胸片显示右侧气胸（箭头），需立即实施胸腔闭式引流术。病理检查证实该结节为鳞状细胞癌。

图S10：非常规穿刺路径。（A）65 岁女性患者，既往有乳腺癌及阑尾癌病史，胸部检查显示右肺下叶小结节（∗）位于某根肋骨（箭头）后方。（B）调整 CT 机架角度至头尾向 10°，可在同一幅轴位斜扫平扫图像上完整显示穿刺针（箭头）与病灶（∗）。在胸膜外间隙注射利多卡因，以确保胸膜穿刺时无痛。胸膜外间隙出现的局限性隆起（箭头），证实利多卡因浸润充分。（C）机架倾斜 10° 的轴位斜扫平扫 CT 图像显示，穿刺针已精准置于病灶内（箭头）。病理检查证实该结节为腺癌。

图S11：非常规穿刺路径。（A）54 岁女性患者，因右肺下叶新发一处病灶（∗）接受活检。针对该直接位于肋骨（箭头）后方的病灶（∗），可采用多平面重建图像辅助穿刺。（B）借助轴位斜扫平扫图像，确定一条直达病灶（∗）的清晰穿刺路径。（C）经矢状位斜扫平扫图像确认穿刺路径，该图像清晰显示病灶（∗）位置。（D）轴位斜扫平扫图像完整呈现活检针全程走行（箭头），针尖植入病灶内（箭头）。（E）矢状位斜扫图像示活检针（箭头）针尖位于病灶内（箭头）。（F）活检术后采用自体血封堵针道（箭头），以降低气胸发生风险。病理检查结果提示为贴壁型腺癌。

图S12：（A）80 岁男性患者，既往有肉瘤及腮腺恶性上皮样肿瘤病史，胸部轴位平扫 CT 图像示右肺下叶存在一处病灶（∗）。该病灶与胸膜粘连，推测由瘢痕或粘连所致（箭头）。（B）术者选择经瘢痕组织（箭头）的穿刺路径，避开了邻近的充气肺实质。（C）活检术后轴位平扫 CT 证实，患者未发生气胸及肺实质出血。病理检查提示病灶为急慢性炎症，未见恶性肿瘤细胞。后续PET-CT（图像未展示）显示该病灶已消退。

图S13：（A）54 岁男性肝细胞癌患者，胸部轴位平扫 CT 图像示右肺中叶存在一处肿块（∗），该肿块累及胸膜表面（箭头）。（B）术者经前路实施活检，穿刺针穿过正常含气肺组织（箭头）。而经侧路穿刺（蓝色箭头）本可避开充气肺组织。（C）活检术后轴位平扫 CT 可见气胸征象（∗）。病理检查证实该肿块为肝细胞癌转移灶。

图S14：早期气胸的胸腔闭式引流管处理策略（A）73 岁男性患者，既往有食管鳞状细胞癌病史，因右肺胸膜下小结节（∗）接受活检，该结节位于某根肋骨（箭头）后方。（B）术者尝试采用切线位穿刺路径（箭头）抵达靶病灶，但操作未成功。（C）调整穿刺针方向（箭头）过程中，穿刺针意外脱出肺组织，引发少量气胸（∗）。（D）因气体持续渗漏，气胸范围逐渐扩大（∗）。（E）术者采用细导管抽吸胸腔内积气，随后将穿刺针（箭头）顺利推进至病灶内。（F）活检术后，胸膜腔内再次出现气体积聚（∗）。患者随即取仰卧位，接受胸腔闭式引流管置入术。（G）轴位平扫 CT 图像示左肺尖气胸（∗），穿刺针（箭头）位于胸膜腔内。（H）置入胸腔闭式引流管（箭头）后，轴位平扫 CT 显示气胸基本完全吸收。患者携带连接单向活瓣的胸腔闭式引流管出院。病理检查证实该结节为鳞状细胞癌。

图S15：流程图概述了气胸和胸管放置患者的管理。

图S16：44 岁女性患者，罹患Li-Fraumeni综合征，因右肺下叶小结节（箭头）接受活检。（B）术者采用切线位穿刺路径，将同轴活检针（箭头）置入病灶内。（C）活检术后轴位平扫 CT 显示，病灶周围及活检穿刺道出现少量肺实质出血（直径＜2 cm，箭头所示），此类出血可判定为轻度肺实质出血。患者可耐受，未出现任何临床后遗症。活检病理结果提示为原发性肺腺癌。

图S17：（A）69 岁男性患者，既往有甲状腺乳头状癌病史，因左肺上叶新发一处病灶（箭头）接受检查。（B）活检针（箭头）顺利推进至病灶内，进针过程中未出现出血情况。（C）活检后即刻行轴位平扫 CT，可见直径 2～4 cm 的肺实质出血灶（箭头）。患者耐受整个操作，未出现任何临床后遗症。病理检查证实该病灶为原发性肺腺癌。

图S18：（A）76 岁男性患者，既往有肾细胞癌病史，因右肺上叶病灶（箭头）接受活检。（B）轴位 CT 图像示同轴活检针贯穿病灶（箭头）。（C）活检术后轴位平扫 CT 可见肺实质出血（箭头）。尽管肺内出血量较大，患者却未出现任何咯血症状。病理检查证实该病灶为肾细胞癌转移灶。

图S19：（A）为降低空气栓塞风险，经皮肺穿刺肺活检时必须使用带针芯的穿刺针（箭头）。针芯可能产生条状伪影（箭头）— 这是高密度金属针芯遮挡而形成的低密度带。活检过程中，条状伪影可辅助显示穿刺针的走行路径；但当穿刺针位于病灶边缘时，伪影可能遮挡小结节。（B）可将针芯回退（箭头）以减轻条状伪影（箭头），但成像期间不可将针芯从穿刺针中完全取出。穿刺针不可暴露于大气环境中。（C）在针芯与同轴活检针互换时，可向穿刺针针座内注入无菌生理盐水或利多卡因，形成液体密封，防止空气被吸入穿刺针。（D）随后将同轴活检针（箭头）穿过生理盐水密封层，避免空气进入针内。本例 79 岁女性乳腺癌病史患者的病理结果为坏死性肉芽肿。

内容来源：介入文献分享

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介入小崔哥

崔伟医学博士

广东省人民医院 微创介入科

• 擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）

• 微信公众号“介入小崔哥”创立人

• 火爆全网的“肿瘤思维导图”主编

• 荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号

• 广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员

• 岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事

• 广东省基层医药学会呼吸介入诊疗专委会 委员

• 《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委

• 主持国家自然科学基金青年项目一项

• 荣获广东省医学科技进步二等奖一项

• 曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告

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