未如实告知一定拒赔吗？何帆律师告诉你：不一定

“我之前从来没有心脏问题，这是第一次。”电话中一句看似平常的陈述，竟导致30万元重疾险理赔申请被断然拒绝。

去年张先生的真实经历，揭示了许多人在理赔过程中容易忽略的盲区：与理赔员沟通时，一句看似无心的表述，有时比事故本身更容易影响赔付结果。

不少人认为“只要事情属实，怎么说都可以”，却未意识到某些言辞一旦被记录，就可能成为保险公司拒赔的“依据”。

今天，我们就借助张先生的案例，梳理与理赔员沟通时绝对要避免的3类话语，帮你绕开“表述陷阱”，让理赔之路更加顺畅。

案情简介

2024年4月的一个凌晨，张先生被胸口闷痛惊醒，还伴有心慌、喘气费劲的状况，家人急忙送他去医院急诊，经检查张先生被确诊为急性心肌梗死，当日便安排进行手术，前后医疗费、手术费总计花费8万多元。

3年前张先生购买了一份保额为30万的重大疾病保险，并且心肌梗死在保障范畴内，他想起这件事之后，便急忙整理病历与诊断证明，向保险公司提交理赔申请，没隔几天，保险公司理赔员打电话回访，核实情况的时候询问他：“您之前可曾有心脏不适情形，或进行过相关检查？”

张先生一心希望尽快获得赔付款项以覆盖医疗开支，未加斟酌便脱口而出：“以往从没有心脏问题，这是第一次发作，也从没做过相关检查。”

在他看来，以往偶尔的胸闷症状既未就医、也未确诊，算不上健康问题。却未曾料到，这句看似平常的陈述，竟成了后续遭拒赔的关键原因。

一星期后，张先生收到拒赔通知书，原因让他既着急又后悔，通知书表示，经核查他2年前曾因胸闷心悸去就医过，进行过心电图检查。可是在理赔沟通时，否认了以往心脏相关病史，这属于未如实告知重要实情，违反保险法第十六条，所以不给予赔付。

张先生多次解释：“我当时未确诊患有心脏病，只是做了一项检查，自认为不存在心脏问题，并非故意隐瞒！”

可保险公司始终揪住他电话里的回复不放，多次沟通均无结果。

何帆律师解读

张先生在沟通时称“以前没有心脏问题”，这是否属于“没如实告知”？理赔沟通中的表述偏差，可否直接当作拒赔的理由？

解决这些问题需从“如实告知义务的边界” “重大过失的认定”这两方面来剖析，这正是张先生遭遇拒赔的根本原因，也是许多人在理赔沟通中容易陷入的误区，更是识别哪些话语可能带来理赔风险的关键所在。

首先要明确，《保险法》第十六条所规定的“如实告知义务”，并不要求投保人具备医学专业知识，而是指对保险公司明确提出的问题，应当就自身所知如实回答。

这里所说的“已知事实”，是指被保险人明确知晓、并有医疗记录可证实的确诊疾病或显著症状，而非个人主观认为“不算问题”的情况。

张先生两年前曾因胸口发紧接受心电图检查，虽未确诊心脏病，但“存在心脏不适症状并进行了相关检查”属于客观事实。其在理赔员明确询问时予以否认，构成“陈述与事实不符”。而该行为是否属于“未如实告知”，关键在于该事实是否足以影响保险公司的承保决定或费率确定。

什么是“重要事实”？

简单而言，指的是“能使保险公司决定是否予以承保或提高保费的事实”。

此前我在法院担当员额法官时，办理过数十起“如实告知争议”的保险纠纷案件，明白法院的裁判倾向：会细致辨别“确诊疾病”与“疑似症状”，若仅仅是“进行了检查还未确诊”，且该检查结果和现理赔之病关联不大，一般不会认定为“重要事实”。但要是“确诊过相关病症却未承认”，这样极有可能就属于“未如实告知。

谈及张先生的案子，我们调取了他两年前的就诊记录，彼时心电图检查结果为“窦性心律不齐，无器质性病变”，医生便建议“留意休息，定期复查”，并未确诊有心脏疾病。

在此状况下，“两年前做过心电图”并非“重要事项”，张先生的表述存在误差，大多是“对心脏毛病’的认知有偏差”（觉得没确诊就不算有问题），并非“成心隐瞒”，不符合《保险法》第十六条“严重过失”的规范，保险公司不能据此予以拒赔。

以张先生的事例来拓展，我们梳理出与理赔员沟通时绝对不可说的3句高风险话语，每句话均对应着沟通中的核心陷阱：

第一，像张先生那样，此前曾出现过相关症状并做过检查，即便医生未明确诊断具体疾病，也应如实说明情况。正确的表述应为：“我有相关就诊记录可查，此前并未声称自己从无此类症状或未接受检查”，确保信息准确，避免造成误解。

第二，应避免使用“我自己也糊里糊涂的，突然就生病了”这类模糊表述，否则容易令保险公司认为存在隐瞒病因的嫌疑。建议清晰描述症状发生的时间、场景及具体表现，例如：“4月5日凌晨2点左右，突然感到胸口发闷，并伴有心慌，无法平卧，此前从未出现过类似情况”。详细客观的陈述才能有效提升可信度。

第三，切忌说出“早知这样，当初投保时就该多说一些”之类的话语。这类表述可能被保险公司解读为“承认投保时未履行如实告知义务”，哪怕只是一时感慨，也可能成为拒赔的理由。面对此类情况，应当坚持“只陈述客观事实，不作主观推测”，必要时可回应：“我需要进一步核实具体情况，稍后给您答复”。

为张先生维权时，我们向保险公司出具法律意见书，提及“张先生所言存在误差乃因认知偏差，非属故意隐瞒，且两年前之检查并非关键事实”，并补充了医生开具的“当下的心肌梗死与两年前的窦性心律不齐无关联”作为证明。

最终，保险公司认可了赔付责任，将30万元重疾险保额予以全额赔付。

简而言之，和理赔员交流的时候，需把自己知道的事实如实讲清楚，别随便主观去判断；比如说“从未出现过相关症状”这种太绝对的话，挺容易让人产生误解的，而“不清楚具体情况”这类模糊的表述，又有可能被质疑。关键是要清晰区分“确诊的病症”和“疑似症状”，要是理解不一样，表述有偏差，那就容易被进一步追问或者误解。

类似案例

不过，并非所有“表述误差”都可补救，我此前在判决文书网上遇到一案例，结果与张先生案截然不同，这能让大家更明晰“如实告知”的界限。

在那个案子中，被保险人李先生申请肝癌重疾险理赔，理赔员询问他：“此前是否确诊过肝炎或者肝硬化？”李先生表示：“没有之前身体向来挺好。”

保险公司调取就诊记录后发现，李先生于3年前便被确诊患有慢性乙型肝炎，并且一直都在服药治疗。

法院经审理认为，“慢性乙型肝炎”为引发肝癌的重要原因，属“重要事实”，李先生不承认此事属于“故意隐瞒”，符合《保险法》第十六条的拒赔情形，最终支持了保险公司的拒赔决定。

同样是在沟通中不承认过往情形，为何结果差异如此之大？

关键之处在于，是否为“重要的事实”以及主观的状况。

张先生的情形属未确诊的可疑症状，并非蓄意隐瞒；李先生的情形是确诊的相关病症，却蓄意加以否定，这表明，法律一方面会包容因认知偏差产生的表述差错，另一方面会惩治蓄意隐瞒重要实情的行径，重点在于实情是否重要以及主观上的意念怎样。

结语

与理赔员沟通，犹如一场精密的平衡。既需如实陈述，也须谨防因表述不当而陷入被动。许多人和张先生一样，事实清晰、案情明确，却因一句看似无心的表达，导致整个理赔流程陷入僵局。很多时候，并非保险公司刻意刁难，问题恰恰在于：我们是否清楚哪些话不该说，又该如何正确表达？

你和理赔员沟通时，不知道该说什么、不该说什么；要么就是表达不够清楚，被保险公司质疑，却不知道该如何回应；甚至还会担心用词是否会影响理赔结果，别着急，何帆律师可以帮你分析理赔员提问背后的真实意图，明确哪些问题需要重点回答；教你如何客观地把事实讲清楚，避免使用过于绝对或者模糊的表达；还可以和你一起梳理沟通时的话术，进行一次“沟通预演”，提前避开可能遇到的沟通陷阱。

保障的意义，在于危难时刻为你提供切实的支持。顺畅的理赔沟通，正是这份支持得以迅速落地的关键。若您此刻正因与理赔人员交流而感到困惑或不安，欢迎私信说明您的具体情况。我们将凭借专业经验，助您识别并化解沟通中的潜在风险，转化为有利的表达方式，使您不再为“该如何说”而焦虑，更有把握地获得应得的赔付。

声明：本作品超过90%的内容由本人独立构思、撰写并核查，仅为提高表达效率，在极个别段落借助了AI工具辅助润色或梳理逻辑，但所有观点、事实与数据均经本人逐一核实确认，确保准确可靠。文内所用图片由AI依据真实素材二次创作生成，绝无侵权或虚假内容。全文旨在传递积极向上的价值观，拒绝任何低俗、暴力或不良引导，敬请读者理性阅读，如发现疏漏，欢迎指正。