保险拒赔律师何帆：保险公司拿“观察期”当挡箭牌，到底合不合理

颅脑手术做完了，半侧身体不能动，40万的重疾险却不赔。说要等180天之后判定后遗症，大夫都说恢复希望很小，难道要等180天再看能不能动吗？

刘先生的妻子拿着拒赔通知书来找我时，声音里满是焦灼和无奈。

很多人在得重病申请理赔的时候，都会碰到保险公司用“条款时间有限制” “医学结论不清楚”当理由觉得“不赔就是最后的结果”。

今天我们就用刘先生的案例，来分析重疾险“观察期（等待期）内出险遭拒赔”这一常见的理赔争议焦点。面对此类情况，如何凭借专业知识与保险公司进行有效沟通，从而争取合法权益？

案情简介

2024年8月一个深夜，58岁的刘先生在家看电视时，突然右侧身体发僵，说话不顺畅，家人见状，立刻拨打120急救电话，送他去医院。经检查刘先生被确诊为“急性脑出血”，医生称病情十分危急，必须立刻做开颅手术清除血肿。

手术颇为成功，不过术后刘先生右边肢体完全无法活动，连最基本的抬手、走路都无法做到，医生称“神经损伤严重，康复的可能性极小”。刘先生家人记起两年前曾为他投保一份重大疾病保险，“脑中风后遗症”在保障范围内，保额达40万，遂赶忙整理病历、手术记录、诊断证明，向保险公司提交理赔申请。

等了10天后，却收到了《拒赔通知书》，家人又急又怒，缘由是：经核查被保险人术后才30天，不满足合同中规定的脑中风后遗症需确诊180天后还遗留永久性性功能障碍的观察期要求，无法认定后遗症为永久性的，因此不予赔付。

亲属多次跟保险公司沟通：医生都说康复希望很小了，难道非得等到180天，看着他不能动才给赔偿吗？

但保险公司从头到尾都拿合约条文来说事，坚持得满180天。

看到刘先生每天只能躺在床上，后续康复还需要很多钱，家人陷入了维权的困难。后来经病友推荐找到我，想知道“不满一百八十天真的不能赔付吗？” “四十万的保额还能不能要回来。

何帆律师解析

刘先生亲属的困境，说到了重疾险理赔最常见的争议点：保险公司会不会用“观察期没到”这个“时间条款”，否定医生的专业判断和患者的实际病情？这条规定到底是“合理把控风险”，还是“不予以赔偿的托词”？

要解决这些问题，得从“观察期条款的立法初衷”和“疑义利益解释原则”这两个方面去分析，这不仅是帮刘先生扭转局面的关键，也是很多被“时间条款”拒绝赔偿后得弄清楚的核心关键。

首先得弄明白，重疾险标明“180天观察期”，是为了“确定后遗症稳不稳定、避开短期康复弄出的争议”，可不是“拿时间来卡理赔”。

根据《保险法》第三十条的疑义利益说明准则，如果保险条款有争议，得按对被保险人有利的方式来解释，也不能违背重疾险保障严重病症风险的本意。

刘先生的情况颇具典型性：开颅手术三十天后，右侧肢体完全失去功能，主治医生明确表示“恢复的可能性非常小”。在此情形下，再继续等一百八十天，既不符合医学常理，也违背了保险“及时给予患者经济支持”的本质。总不能说“等一百八十天，只是为了确认不能动，是否真的不能动”吧？

更重要的是，《保险法》第二十二条规定，被保险人只要提供能提供的证明材料，不用绝对肯定的结论。

刘先生的亲属已提交病历、手术记录、医生的病情说明，此为目前可提供的充足证据。保险公司要求“180天以后的鉴定结论”，实则是将“不能短期完成的证明责任”强加于被保险人，属于“加重投保人责任”，不符合法律对“举证责任”的合理分配。

我以前在法院担任员额法官时，经手过8起“重疾观察期拒赔”案件深知法官审理这类案件的关键点：不仅要看时间是否满足条件，还要看现有证据是否能够证明病情符合重疾的基本标准。

之前有个案例，患者做完心肌梗死手术45天，心脏功能严重受损，医生评估说“很难恢复”，保险公司以“没到90天观察期”为由不赔付，最终法院判保险公司败诉，理由是“现有证据能证明重大疾病严重程度，等90天观察期没实际意义”，这个案例和刘先生情况很像，也体现出“判断赔不赔得看实际病情，不能光看时间形式”的司法裁判倾向。

详细说说刘先生的案件，我们做了两件重要的事，这是专业律师在这类案件中的核心价值体现。

一是整合医学证据，由主治医生撰写病情评估报告，详述刘先生脑出血部位处于运动功能区，术后30天神经损伤已然稳定，并无再恢复之迹象，这个时候联系康复科专家出具功能恢复可能性评估，从神经康复医学角度论证此类损伤超30天未改善时，后续恢复几率低于5%，以此用两份专业医学意见反驳需等待180天的借口。

第二是“法律论证”：我们给保险公司出具法律意见，明确表明：观察期条款不能死板套用，现有证据满足‘永久性功能障碍’的实际要求，保险公司拒赔是模式化，违背保险初衷。

保险公司最终采纳了我方的申诉意见，便与刘先生的家人达成了和解，并全额支付了40万元的重大疾病保险金。这件事提醒大家：遇到“观察期内拒赔”的情况千万不要稀里糊涂地就接受了，应该先检查手中有没有能够证明病情真实存在的证据，再仔细看看保险条款是否偏离了保障的基本原则。通过专业的法律分析和医学依据，往往能够识破那些以“时间条款”为借口的不合理拒赔行为，从而维护自己应得的保障权益。

重疾险中的“观察期条款”得依据病情具体状况灵活对待，要是有证据表明重大疾病后遗症已然稳定且没有再康复的可能，那就不用呆板地等着观察期结束，保险公司光拿“没到观察期”当作理由来拒赔，这种做法太僵化，律师能够结合医学证据和法律方面的剖析，助力当事人改变被拒赔的状况。

类似案例

不过不是所有没到观察期的重疾理赔都能成功逆转，我之前在判决文书网上看到一个案例，结果和刘先生的案子完全不一样。

居民张先生被确诊是前期帕金森病，手术后50天去申请重大疾病保险理赔，保险公司因为没符合180天观察期，不能确定症状是否稳定，就拒绝赔付。

法庭经审理后查明，张先生的病历上记录着“术后症状依旧存在，医生称有30%康复的可能性”，而且保险合同中“180天考察期”那一项用红色加粗字体单独列出来了，投保时张先生已经签字确认“已知晓满180天来进行评价”。最终法庭支持保险公司的拒赔决定，判定“症状未稳定，考察期没到”，所以合理拒赔。

两起案件的核心区别是病情是否稳定和条款是否明确提示，刘先生的案子里，病情已经稳定没康复可能，而且条款没有重点提示等待期。张先生的案子是症状还在变化有康复可能，并且条款明确提示了观察期。这表明法律不接受单纯形式上的拒赔，也认可合理的观察期约定，关键看病情实际状态和条款履行具体情况。

结语

重症疾病保险的“观察时段”本应是“确定风险的缓冲区间”，绝不能沦为“延迟理赔的借口”。很多时候，保险公司的“时间条款不赔”并非是“确实不符合条件”，而是倚仗着你不懂医学证据整合，不敢对条款形式提出质疑，对于患者和家属而言，重症后的每一笔理赔款皆是抵御疾病的“救命钱”，不应被“时间”所制约。

如果你遇到“观察期拒赔”的情况：保险公司以“时间不够”为由拒绝赔付。不清楚该如何收集医疗证据。明明有病历却不知道该怎么使用，别着急，何帆律师可以帮你分析拒赔的理由是否合理。你请医生出具专业的评估报告，整理好与康复相关的证据材料。还可以陪你逐条梳理合同条款，寻找“实质病情优先”的法律依据。

每一款重疾险都应该是你抵御重病的依靠，而不是成为你雪上加霜的负担。如果你现在正为拒赔的事发愁，欢迎私信咨询，把你的情况告诉我们，我们会凭借专业把你“应获得的保障”拿回来让你在治病康复的时候少一点担忧，多一点安心。

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