伤寒论解读第76条（深入浅出讲伤寒）

76．发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

白话解读：

本条通过两个独立的病案，阐述了不当治疗后的两种不同转归：一是严重损伤脾胃阳气的坏证（逆证）；二是余热郁扰胸膈的证治及其灵活化裁。二者形成鲜明对比，警示医者须精确辨证，避免误治，并展示了随证加减的组方思路。

第一部分：误治致逆——脾胃阳衰证（治疗禁忌）

1. 误判与变证：

• “发汗后，水药不得入口，为逆”：发汗治疗后，病人出现了连水带药都无法下咽，入口即吐的严重反应。这标志着治疗出现了错误（“逆”），病情非但未解，反而恶化。
• 病机分析：此非热证呕吐，而是发汗太过或不当，严重损伤了中焦脾胃的阳气。脾胃虚寒，运化与受纳功能衰竭，故格拒任何水谷入内。

2. 错误升级与后果：

• “若更发汗，必吐下不止”：此是严厉警告。若医者不识此乃阳虚里寒之证，误判为表邪未解而再度发汗，将导致阳气衰亡、中焦失守的危候，出现上吐下泻不止的脱证。这提示，当出现“水药不得入口”时，病机已转为严重的里虚寒证，绝对禁止再用汗法。

小结：前半段以“水药不得入口”这一典型症状，勾勒出因误汗导致脾胃阳气大伤的“逆证”轮廓，与第75条“手叉自冒心”的心肾阳虚证并列，共同说明了发汗不当可损伤不同脏腑的阳气，须详加鉴别。

第二部分：余热留扰——热郁胸膈证（主证与加减）

在经历汗、吐、下等治法后，表邪虽去，但有余热并未完全清解，郁滞于人体上部（胸膈之间），形成以“烦”为主症的证候。

1. 核心病机与主症：

• 病机余热郁于胸膈。此处之热，非炽盛之实火，亦非有形之结滞，而是一种郁滞不畅的虚烦之热（“虚烦”指无形邪热扰心，非正气虚）。
• 主症
• 虚烦不得眠：心中郁热扰神，导致失眠。
• 反复颠倒，心中懊憹：这是重症表现。病人因烦热难耐而坐卧不安，心中有一种难以名状的烦闷、嘈杂、懊恼感，是热郁气滞、心神被扰的典型特征。

2. 主治方剂：栀子豉汤

• 组成：栀子、淡豆豉。
• 方义：栀子苦寒，清透胸膈郁热，导热下行；淡豆豉轻清宣透，解郁除烦。两药相合，一清一宣，使郁热得以消散，气机得以畅通，则烦热自除，心神得安。
• 煎服注意：方后注“得吐者，止后服”。此非催吐剂，而是郁热得宣、病邪外解时可能出现的反应，一旦出现可停服。

3. 随证化裁三法：
此为仲景示範的加减范例，体现“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的精神。

证型

主症叠加

病机侧重

方剂

加味药解析

热郁胸膈证

虚烦、懊憹、不眠

余热郁滞，扰及心神

栀子豉汤

（基础方）

栀子清熱，豆豉宣郁

兼少气证

上述症状 +气短、乏力

热邪稍耗中气（壮火食气）

栀子甘草豉汤

加炙甘草，甘温益气，兼护中州。此与白虎加人参汤益气机理相通。

兼呕证

上述症状 +呕吐

郁热扰动胃气，致胃气上逆

栀子生姜豉汤

加生姜。此处生姜之用，重在和胃降逆止呕，其性虽温，但与栀子之苦寒相伍，无助热之弊，反增宣散郁结、降逆之功。“是否兼饮”可疑，但在此证中，生姜主要针对“热郁气逆”之机。

总结与临床思维升华

1. 误治的两种极端走向：本条前半段与后半段实为一幅对比图。同是汗后，体质与病机不同，结局迥异：

• 走向一（阳虚）：素体阳虚或汗法过猛 → 损伤脾胃（或心肾）阳气 → 转为虚寒重证（水药不入，甚至吐下不止）。治禁：不可再汗。
• 走向二（热郁）：体质偏阳或邪气内陷 → 余热郁于上焦胸膈 → 形成虚烦懊憹证。治法：清宣郁热。

1. “虚烦”的本质：此“虚”非虚弱，是指病邪为“无形之热郁”，与有形实邪（痰、水、宿食）结聚之“实烦”相对。其病位在“胸膈”，贴近心肺，故以心神不安为主要表现。
2. 组方的灵动性：栀子豉汤系列是经方随证加减的经典范例。基础方（栀子豉汤）针对核心病机（热郁）。若兼“少气”（热伤气），则加甘草益气；若兼“呕”（热扰胃），则加生姜止呕。药仅一味之增，法度森严，目标明确。

核心结论：
第76条层次分明，前半段是误治坏证的警示，强调见“水药不得入口”当急温其中阳，断不可再汗。后半段则系统阐述了热郁胸膈证的证治，以栀子豉汤清宣郁热为主方，并演示了针对兼证（少气、呕）的精准化裁。全条体现了仲景对病势演变的深刻洞察，以及“药随证转”的活的治疗学思想。