经气管造口行支气管封堵器病例分享

张智静、谢海辉

经气管造口行支气管封堵器病例分享

PRECAUTIONS

对于接受胸腔镜手术的患者，建立满意的单肺通气是麻醉管理的基石。双腔支气管导管和经口/鼻支气管封堵器是我们熟悉的左膀右臂。然而，当患者并存气管切开状态时，尤其是造口早期，窦道尚未完全上皮化，常规气道管理方案面临严峻挑战。尝试经口鼻插入双腔管？贸然拔除气切套管将使我们陷于被动。尝试经套管插入小号双腔管？往往因长度、管径或角度问题难以到达封堵效果。本例分享的经气管造口放置支气管封堵器病例，是尝试破解这困境的选择。利用现有造口实现支气管封堵，旨在为同仁提供一份看得懂、用得上的实战参考。

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病历资料

患者男性，35岁，身高172cm，体重55kg。因“主动脉夹层破裂（Stanford B型）”行主动脉夹层破裂腔内修复术并行气管切开术。气切术后第五天，因胸腔闭式引流管持续有暗红色血性液体流出，拟行急诊左侧胸腔探查术。目前镇静状态，气管造口处敷料有少许渗液，置入8.5mm气切套管。胸部CT显示气管管腔通畅，无明显狭窄或移位，套管下缘距隆突约4cm。

图1 患者术前胸部CT

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麻醉前评估与决策

2.1 核心问题识别：

①气道风险：气切术后第5天，纤维结缔组织窦道初步形成但尚未牢固，拔除套管后重新置管失败风险高；

②临床需求：手术要求实施左侧肺萎陷；

③社会因素：患者经济条件有限，需控制耗材使用。

2.2 方案可行性分析：

方案1：经气切套管置入双腔支气管导管（DLT）。科室备有最小号为32Fr的DLT，但其外径（约10.7mm）远大于套管有效内径，无法通过。即使尝试更小型号，难以在保证气管套囊位于造口远端有效密封的同时，使支气管腔准确抵达目标支气管；且DLT管体僵硬，需要提前塑形以适应气切套管弧度，易造成气道损伤。

方案2：经气切套管置入支气管封堵器。选用9Fr支气管封堵器，外径约3.0 mm。封堵器管身柔软纤细，能更好地顺应气道解剖走向，损伤风险低。

经评估，最终选择方案2。

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封堵器置入与定位

麻醉诱导后，经气切套管行机械通气。将封堵器套囊内气体完全抽空，并充分润滑。随后，将封堵器经气切套管口缓慢送入，操作中可轻压尾端，使其顺应套管后壁弧度进入主气道。当感觉到明显的“突破感”（提示封堵器尖端已越过套管末端） 后，继续推进约4cm。

在纤维支气管镜（3.8mm）直视下，确认封堵器位于左主支气管内，调整位置使其套囊远端蓝色标志与隆突平齐。向套囊内缓慢注入空气，镜下见套囊膨胀良好，完全封闭左主支气管开口，右主支气管通畅，隆突结构清晰。此时封堵器体外刻度显示为23cm，予以妥善固定。

图2 患者气切套件与封堵器实况

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术中管理

转为单肺通气后，左肺萎陷满意。设置通气参数：吸入氧浓度100%，潮气量300 ml（约5.5 ml/kg），呼吸频率14次/分，PEEP 5 cmH2O。术中监测显示：呼气末二氧化碳分压维持在45 mmHg以下，气道峰压≤22 cmH2O，脉搏血氧饱和度≥95%。手术历时约4小时，封堵器位置稳定，未发生移位。术毕，在明确无活动性出血后，拔除支气管封堵器，患者带原气切套管安返麻醉后监护室。

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5.1 解剖与生理学挑战：

气管切开术后早期，围绕套管形成的纤维窦道脆弱，拔管后常迅速收缩，使再置管极为困难，甚至需要紧急重新切开。因此，“维持现有通路”成为该类患者围术期气道管理的首选。

5.2 技术关键：

本技术对于纤支镜使用要求并不高，关键的基础在于对器械耗材尺寸的把握。若担心患者体型瘦小及套管空间而选择7Fr封堵器（球囊充气最大内径为12mm），存在成年男性的气道封堵不全的情况。9Fr封堵器外径仅约为3mm，可顺利通过7.5mm及以上内径的气管导管，配合4.0mm纤支镜使用。

图3 本例患者左支气管宽度超14mm

表1 各型号封堵器具体尺寸

5.3 与其他方案的比较：

与经口双腔管或封堵器的方法相比，本方案可首先保证安全气道的建立，且减少术后重新置入气切套管的风险与费用。与尝试经造口放置小号双腔管相比，本方案器材更普及，损伤更小，定位更灵活。

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结论

对于气管切开术后需行单肺通气的患者，尤其是在造口早期，不经口、不拔管，而通过原气切套管同轴置入支气管封堵器，是一种安全、有效且符合损伤控制理念的麻醉技术。该方案的成功实施依赖于：对患者气道病理生理状态的准确评估、对器械型号的选择、规范的操作流程以及周全的应急预案。本病例为此类特殊困难气道的管理提供了可借鉴的规范化实践路径。

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