秦叔逵教授：50年临床一线，见证了肝癌患者从“绝望”到“希望”

临床之路走过半个世纪，秦叔逵教授明白：对医生来说，“守护”就是要用自己的一双手，为深陷“绝望”的病人带来“希望”。

一只手，紧握医疗技术发展的脉搏，为病人争取更长的生存时间、更好的生活质量；另一只手，托住病人的情绪焦虑与恐惧，给予病人坚持治疗的勇气与信心。

“二十岁的时候，我曾经反复认真地想过，未来一辈子要干什么才不虚度人生？深刻思考后下定了决心：就做一个人民好医生。”

在从医五十年的时间节点回望，秦叔逵教授像是在翻阅一本厚重的医学编年史。他是国家一级学术组织、中国临床肿瘤学会（CSCO）的主要创始人之一，也是中国临床肿瘤学领域的领军人物。从16岁时进入医院工作至今，半个世纪的时光里，他始终扎根于临床第一线，直面最难治的癌种之一——原发性肝癌。它在中国尤其高发，起病隐匿而凶猛，异质性强，早诊困难，确诊时往往已达中晚期，治疗窗口短、效果差，进展迅速，长期位居恶性肿瘤致死率的前列，被称为“癌中之王”。

五十年间，秦叔逵教授亲历了肝癌治疗从“绝望”走向“希望”的每个关键转折。这不仅是一位医生与一种顽疾的长线对抗，也是中国医学与时代进步的交汇史。

昔日“癌中之王”，长陷治疗困境

在人类对抗肿瘤的历史长河中，有些癌种以高发著称，有些以难治闻名，而肝癌则兼而有之。“肝癌在全世界范围内都是一种常见的消化系统恶性肿瘤。”中国药科大学附属上海高博肿瘤医院和南京天印山医院荣誉院长、首席专家秦叔逵教授说，“特别是我们中国，是肝癌的大国，发病人数和死亡人数都居于全球第一1，严重威胁人民群众的健康和生命。”

肝细胞癌（HCC）是原发性肝癌最常见的病理类型，占比约90%1。肝癌在中国的流行病学特征和发病机制都呈现出鲜明的“中国特色”。“我国肝癌最主要的病因是乙型肝炎病毒（HBV）感染，约85%的肝细胞癌病人具有HBV感染背景2”，秦叔逵教授指出。此外，肝细胞癌的高发，还与饮水污染（蓝绿藻毒素）、粮食霉变（黄曲霉素）、不良生活方式（特别是酗酒）、以及代谢性疾病（如脂肪肝）等有关，这些因素往往混杂在一起，共同构成了肝癌发生、发展、播散和转移的复杂图谱。肝癌疾病的本身极具隐匿性与侵袭性。在临床上，由于大多数病人存在有基础肝病，包括肝炎、肝硬化、肝功能异常和相关的并发症，早期症状并不典型，往往在出现不适后就医时才发现已至中晚期，失去了手术或其他局部治疗的根治机会。

回望与肝癌奋战的数十年，秦叔逵教授将2007年视为治疗发展的第一个分水岭——在那之前，医生面对的不只是病程晚，病情复杂，更是治疗手段的极度匮乏，甚至没有任何安全有效的针对性药物。“2007年以前，在诊断肝癌过后，我们主要是采取支持对症治疗，”秦叔逵教授回忆说，“比如，肝功能异常就用保肝药；有腹水，就利尿；有疼痛，就想办法止痛。虽然这些对症支持治疗对于症状改善有一定作用，但是对延长病人的总生存期却显得无能为力或者力不从心。”那些失去机会不能进行手术或局部治疗的，或是手术或局部治疗后又复发转移的晚期肝癌病人，“其自然生存期往往以天为计，常常活不过100天。”因此，治疗上的无力与高死亡率相交织，直到21世纪初期，肝癌还依然被很多人视为“癌王”，谈其色变。

直到2007年，晚期肝癌的一线治疗终于出现了突破口。“通过两项大型国际临床试验，首个抗血管生成的分子靶向药物问世，率先开启了肝癌靶向治疗的大门。”秦叔逵教授说。但是在此后的十年间，晚期肝癌的治疗进入沉寂期，期间一系列的新药临床试验均折戟沉沙，接踵失败，没有任何新的靶向药物能够获批；只有本人牵头组织的亚太区国际多中心临床试验（EACH研究）获得成功，使含奥沙利铂的系统化疗获得了肝癌新适应症。尽管如此，广大研究者们仍在积极探索，不懈努力。这段看似停滞的时期，其实正在为肝癌系统治疗的未来突破性发展积蓄潜力。鲁迅先生曾经讲过：“不在沉默中爆发，就在沉默中死亡”，那是一个没有捷径、也鲜有奇迹的酝酿阶段，但是许多的失败教训、临床经验的日益积累，都在无声中孕育着一场更深刻的肝癌治疗变革。

曙光乍现，十年破晓

2017年，晚期肝癌治疗终于迎来石破天惊——若干种创新药物密集登场。“一方面，分子靶向药物不断地问世；但更重要的是，免疫检查点抑制剂来了，由此逐渐步入了免疫治疗的新时代。”秦叔逵教授谈到，“如今肝癌的诊疗进步就更大了，我们不仅有免疫单药的治疗，还有靶免联合、双免联合等多种组合拳打法，推进多学科协作（MDT），给肝癌病人生活质量的改善和生存期的延长带来了巨大的变化，且日新月异。”

秦叔逵教授所说的“免疫治疗”，是针对肿瘤免疫逃逸机制进行精准干预。PD-1/PD-L1和CTLA-4等关键的免疫检查点的发现，针对性抑制剂的研发，使人类机体得以解除了抗肿瘤免疫反应机制的“刹车”，重新唤醒、激发和强化T细胞对肿瘤细胞的识别和攻击。

然而，肝癌是一种“免疫抑制性极强”的肿瘤。肝脏作为人体最大的免疫耐受和特惠器官，在其微环境中存在大量的具有免疫抑制作用的细胞、因子与通路，在正常情况下本用于防止炎症过度反应与自体免疫，但也因此为肿瘤的发生、发展提供了天然的“庇护所”。其中，有一类具有负向免疫调节功能的调节性T细胞（Treg细胞）在肿瘤微环境中尤为活跃，它们会帮助肿瘤细胞逃避免疫监视，是构成免疫抑制屏障的关键因素之一。

“这样的话，光靠一种免疫药物单打独斗，往往难以突破肝癌的免疫屏障。”于是，医生们开始尝试不同的联合方式，希望能提高疗效，分散毒性和延缓耐药，双免疫联合疗法应运而生，即将两种作用机制不同的免疫检查点抑制剂同步使用，分别作用于免疫应答链条的不同阶段，包括CTLA-4抑制剂作用于T细胞的激活阶段，不仅促进T细胞活化，还能清除Treg细胞，改善免疫抑制微环境；而PD-1抑制剂作用于效应阶段，解除T细胞的“刹车”，增强其对肿瘤的识别和杀伤能力。二者在免疫激活、效应细胞扩增以及肿瘤细胞杀伤等多个环节相辅相成，协同增效，从而更有效地突破肝癌的免疫屏障，形成更持久、更深入的抗肿瘤效应。

可喜的是，大型国际多中心关键性临床研究确切证实了上述联合及其机制的可行性。如今，双免疫联合疗法已经相继在全球多个国家和地区获批，作为肝细胞癌的一线治疗手段进入了临床应用，迅速高效，并且安全可控，正在为更多的晚期肝癌病人带来新的希望与生机。

秦叔逵教授记得，有一位55岁男性病人，确诊时已经是BCLC C期（巴塞罗那临床肝癌分期系统中划分为需要系统治疗的晚期阶段）肝细胞癌，伴有门静脉癌栓和肺部转移，血清肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）高达2000 ng/mL，几乎没有局部治疗机会。“但在接受双免疫联合治疗3个月后，肿瘤缩小了40%，同时，AFP指标快速下降，6个月时肝脏和肺部病灶基本消失，达到了完全缓解（CR）。”他回忆说，“迄今，该病人已经持续治疗了18个多月，病情仍然处于持续缓解状态，而且没有严重不良反应，日常生活可以自理，质量良好。”

如今，在晚期肝癌的一、二线治疗中，“双免”联合方案已逐步成为优先选项之一。医生们不再满足于让病人“多活几个月”，而是向着“长期生存获益，且安全可以管理”的目标迈进。越来越多的病人因此达到肿瘤控制，进而持续缓解，回归相对正常的生活。秦叔逵教授总结道：“在肝癌的治疗上，总体来说，今天免疫联合治疗的效果已经可以与肺癌、乳腺癌相媲美，不仅客观有效率（ORR）明显提高，达到30%以上，而且病人的生存期大大延长，中位生存期（mOS）接近24个月，也就是说有一半以上的病人可以生存超过2年，20%的病人可以活过5年时间，同时，生活质量显著改善。”

与癌症交手大半生，始终坚持在临床第一线从事诊断和治疗，曾经主持和参加了30多项国家和省部级科研课题，牵头和参与了300多项国际、国内多中心临床试验，回首历程，往事历历在目，秦教授对此感受尤深：“肝胆胰肿瘤一直是全身最难治的三个消化系统肿瘤，我一辈子都在与它们打交道，艰苦努力，而现在特别欣喜地看到——我们真的取得了极大的进步，特别是对肝癌已经摘掉了‘癌中之王’的帽子，实在来之不易，难能可贵。”

守护，从“可治”走向“可及”

“以病人为中心，以临床价值为导向”，医疗技术和药物上的突破，唯有真正惠及病人，才具有真正的意义。

“双免”等创新疗法的获批上市和应用只是第一步，秦叔逵教授同样关心的是，病人能否真正“用得上、用得起”。

“我们国家政府对于人民健康，尤其是肿瘤防治高度重视。”他表示。截至目前，国家药监局（NMPA）已经批准了20种用于一线和二线治疗原发性肝癌的创新药物，其数量和质量位于全球领先，远超欧洲、美国和日本加起来的总和。这背后，离不开国家卫健委、药监局和科技部等部门的大力支持和统筹推动，充分体现了政府对防治肝癌这一高发疾病的重视、关心和持续投入。

“过去是无药可用，处于‘无可奈何’的困境，而现在却眼花缭乱，变成了‘选择困难症’。”秦叔逵教授笑言。随着治疗手段和创新药物的不断丰富，医生面临的任务也在持续升级：如何在众多的药物和方案中，为病人找到更合适、更科学的那一种进行治疗？为此，中国临床肿瘤学会制定了一系列的临床实践指南、专家共识和指导原则，形成了一整套明确的综合评判标准，要全面衡量五个“性”，即有效性、安全性、耐受性、可及性和经济性。在秦叔逵教授看来，有效是基础，安全是底线，耐受是必须，而尽可能减轻病人的经济负担、让真正有临床价值的药物进入大众可及的范围，亦是推动创新疗法“落地”应用的关键。

12月7日，国家医保局首次增设了《商业健康保险创新药目录》并且正式对外发布，包括CTLA-4抑制剂在内的多款创新药物得以入选，与《基本医保目录》形成协同补充。在国家多层次、多元化医疗保障体系之下，更多的晚期肝癌病人有望获益于“双免”等创新药物，也有了更多的治疗选择。“这为一些尚未进入基本医保的创新药类打开了现实路径，也能更好地满足人民群众多层次、多样化的用药需求。”在秦叔逵教授看来，这不仅是制度上的改革创新，更是“健康中国”战略的重大体现和落实举措。

有了宏观政策的指导之外，要想真正将新技术和新药物转化为实际疗效、将希望落到现实，医生的角色仍然至关重要。近年来，肝癌诊疗技术的突飞猛进，也让秦叔逵教授更加笃定“守护”的理念及其价值。他说，刚从医时就立志，默默许下“一定要做个好医生”的愿景，五十年的临床之路让他进一步理解和明白，所谓的“好”，应该是“两好”：品德好和技术好，即不仅仅是要满腔热忱地服务病人，践行“医者仁心、至诚至爱”，更是要刻苦钻研、积极掌握先进技术，精益求精，能够真正解除病人的疾苦。

在秦叔逵教授看来，过去谈肝癌，只是设法减轻症状、延缓死亡；现如今谈肝癌，则是谈控制、谈希望、谈治愈。守护病人，不只是一次治疗、一种方案，更是一个长期和用心的过程：从倾听与沟通开始，给予病人予生的希望，与病人及家属及时交流，与多学科医生合作协同，从而选择最合适的路径、方法和药物，进行“全周期管理、全方位干预” —— 在规范化的基础上实现个体化治疗，提前预判、动态调整，极大地提升有效性与安全性。

“活得好、活得长，是医疗永恒的主题。”他说。

五十年，是一位医生的时间坐标：从技术药物缺乏的无力，到百花齐放的突破，作为国际、国内著名的临床肿瘤学家，秦叔逵教授不仅见证了中国乃至全世界肝癌诊断治疗和研究的每一次跃进，更是亲自参与，推动了许多次关键的变革。

五十年，也是他不断积蓄的守护能量，如今仍然如同一束仍然在延伸的光和热，还将继续照亮更多病人的生命健康。

参考资料：

[1]肝癌新辅助治疗中国专家共识协作组, 中国研究型医院学会消化外科专业委员会, 中国抗癌协会肝癌专业委员会. 肝癌新辅助治疗中国专家共识（2023版） [J] . 中华外科杂志, 2023, 61(12) : 1035-1045.

[2]中华预防医学会肿瘤预防与控制专业委员会感染相关肿瘤防控学组,中华预防医学会慢病预防与控制分会,中华预防医学会健康传播分会,曲春枫,陈万青,崔富强,樊春笋,李霓,舒为群,王宇婷,殷建华,邹怀宾.中国肝癌一级预防专家共识(2018)[J].临床肝胆病杂志,2018,34(10):2090-2097

原文链接 | https://mp.weixin.qq.com/s/ziFYfy2tVY43fwIED94ZHQ

内容来源 | 南方人物周刊