“三师一患”全程护航！泰安市中心医院分级诊疗让健康守护不脱节

“在家门口体检发现问题，不用费心跑医院对接，社区医生帮着转诊，住院后有专科医生、疾病管理师联手制定诊疗方案，出院后更有三方（专科医生、疾病管理师、社区医生）协同跟进，提供持续健康管理，这样的全流程服务太让人安心了！” 近日，康复出院的牛大爷（化名）提起泰安市中心医院的 “三师一患” 管理模式，连连点赞。

家住徐家楼社区的牛大爷是高血压、糖尿病慢病规范化管理对象，自2023年建立居民健康档案以来，每年都会按时参加社区免费健康体检。在2025年度体检中，他的肌酐105μmol/L、尿素氮8.57mmol/L、血糖10.13mmol/L等多项指标异常，结合其长期糖尿病病史，社区医务人员高度怀疑他出现了肾功能损伤，随即通过泰安市中心医院"健康管家"（社区健康服务志愿者）郑旭协助，与内分泌免疫病科迅速完成了转诊对接工作。

这是泰安市中心医院实施“三师一患”分级诊疗管理模式以来的又一个实践案例。“三师”即社区全科医师、医院专科医师、疾病管理师，“一患”指纳入全流程管理的患者，通过“社区首诊、双向转诊、院中精治、院后随访”的闭环服务，实现健康管理无缝衔接。

牛大爷入院后，内分泌免疫病科主任杨利波（专科医师）迅速接诊，确诊为“糖尿病肾病IV期、2型糖尿病性肾病”，随即制定系统治疗方案，启动降糖、降压、调脂、保肾等基础治疗。疾病管理师同步介入，开展全面评估，发现患者存在肥胖、二级高血压、膳食能量超标、饮食结构失衡、睡眠高风险、疾病认知度低（仅30分）、就医期望值过高及信心不足等多重问题，第一时间将评估结果同步至多学科团队。

针对评估发现的问题，杨利波组织了多学科会诊（MDT），联合营养科专家（专科医师延伸支持）、睡眠中心团队共同优化治疗方案。营养师依据《中国居民膳食指南（2022）》等权威标准，结合患者身体状况制定个性化饮食处方，明确每日1080Kcal总热量摄入，细化五谷根茎类、蔬菜类、蛋豆鱼肉类等各类食物的推荐份数及摄入量，如每日食盐不超过6克、油脂类2份、坚果种子类0.5份等；睡眠中心通过专业仪器检测提供科学干预建议；疾病管理师则全程跟进，搭建医患沟通桥梁，开展疾病知识科普、心理疏导，帮助患者调整就医预期、增强治疗信心。

住院期间，“三师”协同发力：专科医师动态调整治疗方案，配合连续动态血糖监测精准控糖；疾病管理师每日跟踪饮食、睡眠改善情况，指导运动康复；社区全科医师实时了解患者院中治疗进展，提前规划居家管理方案。经过综合治疗，牛大爷血糖趋于平稳，饮食、睡眠质量显著改善，逐步养成健康生活习惯，顺利康复出院。

出院不是健康管理的终点，而是院后照护的起点。按照“三师一患”管理机制，社区全科医师承接居家管理主导职责，依据医院制定的慢病管理“六大处方”（药物、饮食、运动、心理、睡眠、中医调理），定期上门随访；疾病管理师通过线上督导、电话随访等方式，跟踪血糖血压控制情况，解答饮食运动疑问，强化健康宣教；专科医师提供技术支撑，及时响应社区及患者的诊疗需求，形成“院中治疗—院后康复—居家维护”的完整闭环。

作为分级诊疗政策的创新实践，泰安市中心医院“三师一患”全流程管理模式，将专业医疗服务从医院延伸至社区、家庭，不仅切实提升了患者就医获得感与满意度，更有效提高了慢病规范管理率与达标率，降低了疾病恶化、复发及再住院风险。未来，医院将持续完善这一管理模式，让更多患者享受到“分级诊疗有温度、健康守护不缺位”的优质服务，真正实现从社区筛查到医院诊疗、再到社区康复管理的全周期健康护航。

（泰安市中心医院）

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