泸州江阳区强化医保基金监管整治“组合拳”

为推进医疗保障制度健康持续发展，严厉打击欺诈骗保、违规使用医保基金行为，切实减轻群众就医负担。针对日常整治过程中惩治不够严、整改不到位、震慑力不足等“堵点”，今年以来，泸州市江阳区以“零容忍”态度重拳出击，多措并举形成整治合力，实现“惩处一个、警示一片、震慑一批”的监管效应。

紧盯欺诈骗保、违规使用医保基金、经办机构监管不力等问题，开展监督检查1153家次。对存在问题的机构，采取约谈、限期整改、暂停医保服务协议等措施，对涉嫌违法犯罪的，及时移送司法机关处理，形成整治高压态势。今年以来，整改问题2015个，追责问责572人，清缴追回资金945.37万元，返还群众财务3万余元，医保支付资格记分25人。其中，解除协议84家；协议处理64家，追回违规费用211.35万元；行政处罚8家，追回违规费用1.02万元，罚款5.18万元；打击职业骗保团伙3人，追回医保基金1.7万元，返还群众财物3万元。

开展跨部门联合排查，调动医保、卫生健康、市场监管等部门合力，建立信息共享、线索移送、联合执法等工作机制，针对特殊重点领域，开展透析机构、追溯码重复结算、医养结合机构、民营医院等专项检查行动。专项整治以来，部门间互移线索累计83条，联合检查机构42家，立案查处7家，协议处理40家。同时，与宜宾江安、翠屏和自贡富顺签订《医疗保障基金跨统筹区联合监管合作协议》，开展交叉检查，力争形成区域内打击欺诈骗保高压态势。

开展病历评审工作，邀请定点医疗机构专家教授参与，今年以来，已开展病历评审5次，涉及参保人员住院病历、一类门诊特殊疾病认定资料2200余份。探索引入第三方监管模式，委托第三方专业团队对该区38家定点医药机构开展检查。聘请第三方会计机构，对医保基金收支情况进行专项清理，深入查找基金管理使用中存在的问题和风险点，有效防范了基金运行风险。此外，固定聘请法律顾问，成立案件审理委员会，为医保基金监管提供法律支持，确保监管工作合法合规、有力有效。

下一步，江阳区将持续深化医保基金监管整治工作，不断完善监督检查机制，增加监督检查的频次与覆盖范围，持续优化问题发现与处理流程，对于新出现的问题及时研究制定针对性的解决措施，防止问题反弹，切实守护好群众的“看病钱”“救命钱”。(刘静)