普利、沙坦、地平…… 五花八门的降压药怎么选？

急诊遇高血压急症，血压骤升超180/120 mmHg；门诊见合并糖尿病、肾病的高血压患者，血压反复波动……面对不同病情与人群，如何选择降压药？普利类、沙坦类、地平类、利尿剂、β受体阻滞剂……种类繁多，机制各异，单用还是联用？

本文通过分类总结与场景化用药指引，帮助临床医生快速理清思路。

常见降压药分类与使用要点

下表系统梳理了五大类降压药的代表药物、主要临床应用、成人用法用量及核心注意事项。

表1 常见降压药和作用机制

如何精准降压？场景化用药思路详解

场景一：老年高血压（≥65岁）

老年高血压多以单纯收缩期高血压为主，血压波动大，且常合并冠心病、骨质疏松等疾病。用药核心是“平稳降压、耐受性优先”。

首选：地平类（氨氯地平、左旋氨氯地平）或利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺），两类药物降压效果明确，耐受性好，适合老年患者。

联合用药：若单一药物疗效不佳，可选择“地平类+利尿剂” 或 “地平类 + 沙坦类 / 普利类”，避免加重不良反应。

注意：初始剂量宜小（常规剂量的1/2），逐渐调整；避免使用容易引起体位性低血压的药物（如大剂量利尿剂）；监测立位血压。

场景二：高血压合并糖尿病/肾病

这类患者的降压目标不仅是控制血压，更要保护肾脏、减少蛋白尿，延缓靶器官损害。用药核心是“降压+肾脏保护”。

首选：普利类（依那普利、贝那普利）或沙坦类（厄贝沙坦、缬沙坦），两类药物可降低尿蛋白、延缓肾功能恶化，是合并糖尿病肾病的首选药物。

联合用药：若血压未达标，可联合地平类（氨氯地平），避免联合利尿剂（需严格监测血糖、尿酸）。

注意：用药期间定期监测血钾、肾功能、尿蛋白；若出现干咳不能耐受，可将普利类换为沙坦类。

场景三：高血压合并冠心病/心绞痛

这类患者需在降压的同时，缓解心肌缺血、改善预后。用药核心是“降压+抗心肌缺血”。

推荐优先使用β受体阻滞剂（如比索洛尔）与地平类（如氨氯地平）的联合方案（尤其是单片复方制剂），协同降压并改善心肌缺血。β受体阻滞剂可减慢心率、降低心肌耗氧量；地平类可扩张冠脉、缓解心绞痛。

注意：避免使用短效硝苯地平（可能加重心绞痛）；β受体阻滞剂需从小剂量开始，避免心动过缓。

场景四：高血压合并心力衰竭

这类患者的降压治疗需兼顾降压和改善心功能、降低病死率。用药核心是 “神经内分泌抑制+容量控制”。

首选：普利类/沙坦类 +β受体阻滞剂+利尿剂（螺内酯+氢氯噻嗪/吲达帕胺），三者联合是心力衰竭合并高血压的基础治疗方案。

注意：需在医生指导下逐渐调整剂量；避免使用钙通道阻滞剂（如硝苯地平），氨氯地平、左旋氨氯地平可谨慎使用；监测血钾、肾功能、心率、心功能。

场景五：高血压急症（血压≥180/120 mmHg，伴靶器官损害）

这类患者需快速、平稳降压，避免血压骤降导致组织灌注不足。用药核心是 “快速起效 + 可控降压”。

首选：静脉制剂，如硝普钠（扩张动静脉，起效快）、硝酸甘油（扩张静脉及冠脉，适合合并冠心病者）、尼卡地平（地平类静脉制剂，适合合并脑血管疾病者）。

注意：避免舌下含服短效硝苯地平（可能导致血压剧烈波动，增加心肌梗死风险）；降压速度不宜过快，初始1小时内平均动脉压下降不超过25%，随后2~6小时降至160/100 mmHg左右，24~48小时降至目标值。

小结

个体化用药：本表为通用参考，临床具体应用时需结合患者年龄、合并症、肝肾功能、血压特点等个体差异进行调整，降压目标需遵循指南要求（如一般患者＜130/80 mmHg；老年患者＜150/90 mmHg，若患者耐受良好，可进一步将血压控制在＜140/90 mmHg，甚至在能耐受的情况下降至＜130/80 mmHg）。

病因治疗优先：降压药物为核心治疗，同时需积极干预危险因素（如低盐饮食、控制体重、戒烟限酒、规律运动、改善睡眠），避免自行停药、换药或调整剂量。

联合用药原则：若单一药物足量治疗后血压仍未达标，应及时联合用药（推荐两种药物小剂量联用，疗效协同、不良反应减少），避免盲目增加单一药物剂量。

定期监测随访：用药期间需定期监测血压、心率，合并肝肾功能不全、糖尿病、高钾血症风险者，需定期复查肝肾功能、血钾、血糖、尿酸等指标，根据病情调整治疗方案。