医保清算新政落地：回款提速，这些合规红线碰不得！

作为药店医保服务的核心执行者，药师的日常工作直接关系着医保结算的效率与合规性。12 月 15 日，国家医保局发布《医保基金清算提质增效三年行动计划》，叠加全国推进的即时结算改革，不仅回应了"回款慢、垫资难" 的行业痛点，更对药师的专业能力和合规意识提出了全新要求。

新政核心：三大突破改写医保结算规则

本次医保基金清算改革以 "提质增效" 为核心，通过三年分步推进，实现结算流程的系统性优化。政策原文明确提出 "全面提高医保基金清算质量和效率，持续赋能医药机构发展"，其核心变化集中在三个维度：

1. 清算时限大幅压缩，分三阶段落地

政策设置了清晰的阶段性目标，确保改革平稳过渡：

• 起步阶段（2026 年）：所有统筹区 5 月底前完成 2025 年度清算，试点地区提前至 3 月底，清算资金占基金拨付比例调整至 5% 左右。

• 提速阶段（2027 年）：所有统筹区 4 月底前完成上年度清算，试点地区仍保持 3 月底前完成，清算资金占比区间为 3%-5%。

• 全面实施阶段（2028 年起）：全国统一在每年 3 月底前完成上年度清算，清算资金占年度医保基金拨付比例控制在 3% 左右，并推行季度清算等创新模式。

这意味着过去 30-90 天的回款周期将成为历史，政策原文强调 "推进清算提速与即时结算衔接"，目前河北、安徽等多地已实现 "T+1" 到账模式，部分地区甚至达成 "当日申报、次日到账"。

2. "阳光清算" 落地，结算全程可溯可监督

针对以往清算流程不透明的问题，政策明确要求 "坚持公平公开原则，向定点医药机构按规定公布清算方案、清算进度、清算结果等内容"。医保部门需畅通监督渠道，接受社会监督，确保清算规则、审核标准、拨付金额等关键信息全程公开。

对药师而言，这意味着医保结算不再是 "模糊操作"，每一笔医保费用的审核依据、清算结果都有明确标准可查。政策特别提出 "清算方案要征求定点医药机构意见"，药师可通过药店反馈合理诉求，保障结算权益。

3. 考核与清算直接挂钩，合规成为核心指标

政策原文指出，定点医药机构的综合考核结果将 "与清算拨付金额直接挂钩"，考核范围涵盖 "医保政策执行、医保服务协议履行、使用基金绩效" 等多个方面。这意味着药店的医保合规水平、基金使用效率，将直接影响最终到手的清算资金。

同时，新政与即时结算改革形成合力。国家医保局要求 2025 年底前 80% 统筹区开展即时结算，2026 年底实现全覆盖，即时结算资金占月结算资金比例需达 80% 以上，结算拨付时限压缩至 20 个工作日内。清算提速 + 即时结算的双重政策，将为药店注入稳定现金流。

实操影响：从日常操作到风险防控全维度调整

新政对药师的影响贯穿医保服务全流程，既是效率提升的红利，也是合规操作的考验：

1. 结算效率提升，药师工作流程更顺畅

以往药师需花费大量时间核对医保申报数据、跟进回款进度，新政实施后：

• 即时结算模式下，参保人购药时医保费用实时结算，药师无需手动登记申报，减少重复工作。

• 回款周期缩短让药店现金流更充裕，药师可更及时地完成药品采购、效期管理，避免因资金紧张导致的药品断供。

• 部分地区推行 "日拨付、月结算" 模式，药师只需按月汇总核对数据，聚焦处方审核、用药指导等核心职责。

2. 合规要求加码，这些红线绝对不能碰

政策对骗保行为的处罚力度进一步加大，最高法、最高检、公安部联合印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》明确，以下 8 类行为将以诈骗罪定罪处罚，药师需重点警惕：

• 诱导、协助他人冒名购药或提供虚假证明材料；

• 伪造、变造、销毁医学文书、电子信息等资料；

• 虚构医药服务项目、虚开费用单据；

• 串换药品、医用耗材或诊疗项目；

• 将非医保支付范围费用纳入结算；

• 重复收费、超标准收费或分解项目收费；

• 为参保人转卖医保药品提供便利；

• 其他骗取医保基金的行为。

一旦涉及骗保，药店将面临 "扣除清算资金、暂停医保结算直至终止医保资格" 的处罚，药师作为直接经办人也需承担相应责任。政策原文强调 "依托医保信息平台实现智能审核全覆盖"，药师在处方审核时需严格核对参保人身份、药品信息，确保结算数据真实准确。

3. 数字化能力成必备，系统操作需熟练掌握

新政依托全国统一医保信息平台推进，要求药品耗材追溯码 "应扫尽扫、应传尽传"。药师需熟练操作医保结算系统：

• 实时上传药品采购、销售数据，确保追溯链条完整；

• 准确录入处方信息，避免因数据错误影响清算；

• 及时查看医保部门发布的清算进度、考核结果，发现问题及时反馈。

对中小药店药师而言，若门店尚未完成数字化改造，需配合药店通过第三方机构或加盟连锁完成系统升级，避免因系统不兼容影响即时结算资格。

不同规模药店应对策略：药师如何协同适配新政

新政在优化行业生态的同时，也加速了行业集中度提升，不同规模药店的药师需采取差异化应对：

1. 头部连锁药店：发挥合规优势，强化专业服务

头部连锁凭借数字化基础和资金实力，已率先完成合规改造。药师可聚焦：

• 借助连锁的培训体系，深入学习清算政策细节，成为门店政策解读负责人；

• 利用稳定现金流带来的资源优势，拓展慢病管理、用药咨询等专业化服务；

• 参与连锁的医保数据复盘，通过优化处方审核流程提升基金使用绩效，争取更高清算评分。

2. 中小药店 / 单体药店："搭船过河"+ 精准合规

中小药店面临数字化转型和合规成本压力，药师可建议门店：

• 加入本地龙头连锁或借助第三方专业机构，完成医保信息系统改造和合规流程搭建；

• 重点把控核心合规环节，如身份核验、处方审核、药品追溯等，避免因小失大；

• 关注地方医保部门的试点政策，优先接入即时结算系统，抢占现金流优势。

政策文件中鼓励 "有条件的地方探索将大病保险、医疗救助基金纳入清算提速范围"，药师可主动了解当地政策细则，为参保人提供更全面的医保结算服务。

提醒：这 4 个时间节点必须记牢

• 2025 年底前：全国 80% 统筹区启动即时结算，药师需确认所在门店是否已纳入试点；

• 2026 年 3 月底前：试点统筹区完成 2025 年度清算，需提前整理全年医保结算数据；

• 2026 年底前：即时结算实现全国覆盖，资金拨付时限压缩至 20 个工作日内；

• 2028 年 3 月底前：全国统一完成上年度清算，季度清算模式全面推广。

*本文部分内容由AI辅助完成