一个女婴之死与一个系统的失灵

文 | 难得君

2025年冬至前后，一个名叫小洛熙的五个月大女婴，离开了这个世界。

她的死，最初被归因于“严重的医疗意外”。

官方调查很快给出了结论，处理了相关人员。如果事情到此为止，这或许只是医疗悲剧记录中又一个令人叹息的案例，很快就会被海量的信息淹没。

但是，一份独立尸检报告的出现，让整件事的性质发生了根本性的改变。它像一把冰冷的手术刀，不仅剖开了孩子幼小的身体，更剖开了一层我们不愿直视的现实。

▌这件事，得从头说。

小洛熙是个早产儿，检查发现心脏有房间隔缺损，就是心脏上有个小洞。在宁波大学附属妇女儿童医院，医生告诉她的父母，这个洞需要手术。

医生当时的描述是，手术风险很低，属于“入门级”的微创手术，很成熟，两三个小时就能完成。

医生强调，有手术指征，现在做，是为了避免将来可能影响发育的更严重后果。

对于一个普通家庭，面对专业医生的笃定建议，除了信任，几乎没有第二种选择。他们签了字，把孩子送进了手术室。

接下来，是长达九个小时的煎熬。原定两三个小时的手术，门迟迟没有打开。父母在外面问了四次，得不到清楚回答。九小时后，孩子被推出来，浑身插管，脸色紫黑。医护人员告诉这对几乎崩溃的父母：“手术很成功。”

孩子被送进了重症监护室，再也没有出来。

悲痛还没过去，更残酷的真相碎片，一点一点砸了过来。父母从其他渠道得知，手术中发生了心脏大出血，血管被缝错了，胸腔被重新打开抢救。

这些惊心动魄的过程，在当时，他们完全不知情。

然后，他们看到了病历上无法解释的记录：孩子死亡通知书的时间是晚上10点03分，但病历上，10点20分却写着“生命体征平稳”。

他们要求查看手术室的监控录像，医院的答复是：监控没有存储功能，看不了。

事情闹大了。当地卫健委介入调查，处理结果很快公布：主刀医生、麻醉科负责人被免职，分管副院长被撤职，院长记大过，党委书记受警告。

官方调查承认，医疗团队存在“手术风险评估不足、操作存在过失、突发情况告知不及时、术后监护处置存在缺陷”等问题。

看起来，处理得很迅速，很严厉。如果只是技术失误和沟通不畅，这个处理似乎可以给公众一个交代。

但那份刘良法医独立的尸检报告，让所有“如果”都站不住脚了。

报告里有两组关键数据，冰冷，但直指核心。

医院后来曾发过一个说明，试图解释这个差异，说尸检时心脏不跳了，和生前状态不同。但这个说明很快又被删除了。这一删，在很多人看来，就是心虚。

第二组数据，关于手术本身。报告指出：手术留下的右侧肋间6.5厘米创口没有缝合；心包上5.0厘米的切口没有缝合；心脏里还残留着一块1.4厘米乘0.5厘米的心包补片。同时，手术从微创转为了开胸，又进行了二次开胸，这些都没有告知家属；术中输血量几乎达到了患儿全身血量的近一倍，也隐瞒了。

这些已经不是“沟通不足”或“技术瑕疵”能解释的了。没缝合的创口，残留的异物，这违背了外科手术最基本的原则。

而如此重大的手术方案变更和术中危情，对家属只字不提，这侵犯了最基本的知情权。

更让人后背发凉的是，有公开举报显示，就在半年前，2025年6月，同一位主刀的陈医生，为另一名13个月大的婴儿做类似手术，同样以孩子死亡告终。过程同样漫长，同样隐瞒了二次开胸。

一次，或许是意外。短短半年内，用几乎同样的方式，导致两个婴幼儿死亡，这还能用“意外”或“偶然失误”来解释吗？

把所有碎片拼在一起：一个可能存在争议的手术指征，一台严重失控、错误百出的手术，一份自相矛盾的病历，一个“恰好”没有存储的监控，一位有类似不良记录的医生，以及事后那种试图解释又匆忙删除、最后陷入沉默的应对方式。

我们看到的，不再仅仅是一个医生的失手。我们看到的是一个系统，一套流程，从评估到操作，从记录到告知，全面、连环地失效了。

▌从制度上看，这是一次系统的溃败。

首先，是医疗决策审核制度的形同虚设。

一个五个月大婴儿的非急诊心脏手术，其指征的把握应该是极其审慎的。3毫米和1厘米的差异，在严谨的医疗流程里，应该经过不同医生的交叉核对，甚至科室讨论。

但从结果看，这个可能被夸大的指征，毫无阻碍地变成了手术台上的现实。我们的制度，为什么没能拦住这个可能本不该发生的手术？

其次，是手术安全核查和监控制度的彻底失灵。

手术中变更方案需要再次知情同意，这是铁律。但在这里，微创转开胸，开胸了又再开一次，家属全然不知。

手术室的监控，在关键时刻“没有存储”。病历记录可以出现死亡后“生命体征平稳”这样的低级错误。

这些制度设计本是为了保障安全、追溯责任的最后防线，在这里却全部破防。它们不是偶然失效，而是在需要它们的时候，被发现根本不存在或者可以被随意绕过。

最后，是事后追责和行业监督制度的无力。

那位陈医生半年前就有几乎一模一样的致命事故，他为什么还能站在手术台上，主刀另一个婴儿的心脏手术？医疗系统内部的警示、学习、监督机制在哪里？

我们对医生的授权，是否过于依赖其个人，而缺乏对其历史行为和持续能力的透明化、硬性约束？直到出了人命，舆论沸腾，行政处分才迅速落下。

但这种“媒体治国”式的纠错，成本太高，也太随机了。它无法构建起预防下一次悲剧的系统性屏障。

▌从人性上看，这是一次职业伦理的滑坡。

医生这个职业，被赋予了极高的信任和裁量权。这份权力的背面，是“如临深渊，如履薄冰”的谨慎，是对生命最基本的敬畏。

但在小洛熙的事件中，我们看不到这种敬畏。

我们看到的是对专业的傲慢或漠视。也许在医生看来，3毫米和1厘米的差别“差不多”，反正都是要手术的。

也许他们认为，手术中的意外和变更，告知家属除了增加麻烦和纠纷，于事无补。

也许他们觉得，病历记录只是个形式，事后补一补、改一改没关系。这种心态，是把活生生的人，简化成了需要处理的“病例”；是把一个家庭的全部寄托，当成了可以按流程操作的“项目”。

我们看到的是对责任的逃避和集体的沉默。从主刀医生到手术团队，从科室到医院管理层，在问题发生后，第一反应不是坦诚面对，而是用“手术成功”的谎言安抚，用“监控没存”的借口搪塞，用删帖沉默来应对质疑。

在一个本该以科学和真实为基石的地方，谎言和掩饰成了第一选择。

这不是一个人的问题，这是一种环境的污染，一种“不出事就行，出了事就捂”的官僚化生存哲学，渗透到了救死扶伤的殿堂。

最令人痛心的是对信任的背叛。

孩子父母那签下同意书时的手，是托付性命的手。他们托付的，不仅是医生的技术，更是医生的良心。

而这份沉甸甸的信任，在手术室里被撕碎了，在病历纸上被涂改了，在“监控无存”的答复中被彻底辜负了。

伤害一个孩子，已经足够残忍；但更残忍的，是摧毁其家人乃至社会对“白衣天使”那份最基本的、赖以生存的信任。这种信任的崩塌，修补起来，比缝合一个心脏的伤口，要难上千百倍。

▌最后，关于春天

小洛熙在这个世界上，只待了不到两百天。她经历了夏天，经历了秋天，却在冬至前后，没能等到下一个春天。

她的母亲记得，孩子最后的样子，浑身青紫，眼角挂着一滴没擦干的泪，小嘴巴还保持着吸吮的动作。

她那么小，手术前后饿了那么久。任何一个曾将柔软婴儿拥入怀中的人，都无法直视这样的描述。那是一种直抵心肺的寒。

她来过，又走了。带走了父母半条命，也留下了一连串冰冷的问号。

这些问号，不该随着新闻热度的退去而消失。它们关乎：一个手术指征的判定，是否需要更审慎的集体决策和伦理审视？

一位医生的手术记录和过往案例，是否应有更透明的内部评估与监督？

医患之间的沟通，尤其是关于风险与意外的沟通，能否有更刚性、更人性化的制度保障？

而面对质疑，系统的第一反应，能否不再是沉默、删帖和切割，而是坦诚、解释与修复？

回答这些问题，不是为了推翻整个医疗体系。恰恰相反，是为了挽救它。

是为了让那些每天仍在无数手术室里恪尽职守、如履薄冰的绝大多数医生，能够在一个更清朗、更互信的环境下工作。

是为了让下一个抱着孩子走进医院的父亲母亲，在托付性命时，那份必要的信任，不至于如此脆弱和忐忑。

小洛熙的家人，还在漫长的路上。他们用一个人的悲痛，在撞击一堵厚重的墙。他们的坚持，不仅仅是为了自己再也抱不到的宝贝，也是在为我们所有人，追问一个更安全的可能。