全身浮肿蛋白尿，病因成谜，直到患者一句：“我15岁就没脉搏了”

*仅供医学专业人士阅读参考

一句被忽视33年的主诉，如何成为肾病谜案的突破口

撰文丨斑斑

编者按：

48岁女性，近3个月反复全身乏力、活动后加重，2个月来双下肢水肿逐渐加重，还出现泡沫尿、体重下降2-3kg——这些典型的肾病综合征表现，本应指向常见的肾小球疾病，但一系列筛查却让临床团队陷入困惑：感染、自身免疫病、肿瘤等常见诱因均被排除，肾超声未见明显异常，而患者身上一个持续33年的特殊体征，最终揭开了这场罕见肾病的真相。

看似普通的肾病综合征，却藏着不寻常的体征

患者女性，因“全身乏力3个月，双下肢水肿、泡沫尿2个月”就诊于肾病科。入院主诉清晰：乏力呈持续性，稍活动即感疲惫；双下肢水肿从脚踝蔓延至小腿，按压有凹陷，且尿液中泡沫明显增多，未出现肉眼血尿、尿频尿急等症状；近2个月体重非刻意下降2-3kg，无发热、皮疹、关节痛等伴随表现。

常规查体显示，患者面色苍白，BMI仅18.4（偏瘦），双侧下肢凹陷性水肿；但核心异常集中在血管体征：左侧桡动脉、肱动脉搏动微弱，左侧颈动脉搏动消失，右侧颈动脉、锁骨下动脉可闻及血管杂音；四肢血压严重不对称——右上肢153/132mmHg，左上肢90/60mmHg，右下肢195/74mmHg，左下肢128/92mmHg。这一“脉搏异常+血压不对称”的体征，与常规肾病综合征患者的查体表现截然不同，让临床团队意识到，患者的问题绝非单纯的肾小球疾病。

实验室检查进一步提供线索：血常规提示轻度贫血（血红蛋白110g/L），肾功能、甲状腺功能正常；但肾病相关指标异常显著——血清白蛋白24g/L，24小时尿蛋白定量3g，尿沉渣示白蛋白3+，符合肾病综合征诊断标准；炎症指标明显升高，C反应蛋白（CRP）86mg/L、红细胞沉降率（ESR）47mm/h，提示存在慢性炎症。

为明确肾病综合征病因，团队完善了全面筛查：抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗磷脂酶A2受体抗体（抗PLA2R）等自身免疫指标均阴性，血清免疫电泳、尿本周蛋白排除浆细胞病；结核、乙肝、丙肝、HIV等感染筛查阴性；大便隐血、胃镜、全身PET-CT排除消化道及全身肿瘤（图1）；肾超声+肾动脉多普勒仅提示双肾大小不对称（右肾9.6cm，左肾11.4cm），无肾动脉狭窄、肾脏结构异常。

图1 放射学影像

所有指向“常见肾小球疾病”的线索均中断，而患者那句“我从15岁起就被诊断为‘无脉病’，一直没正规治”的表述，成为破解谜题的关键。

33年未规范治疗的“无脉病”，竟是肾病的幕后推手

追溯病史，患者15岁时因“上肢脉搏消失、四肢血压差异显著”，结合CT血管造影（CTA）结果，被诊断为“Takayasu动脉炎（Numano分型5型）”，影像学显示主动脉及其多支分支存在弥漫性狭窄、闭塞。但此后患者仅接受过6个月的替代治疗，长期未规律使用免疫抑制剂，仅通过定期CTA监测病情，2013-2023年间的多次CTA均提示血管病变逐渐进展，累及胸腹腔内多支大血管。

为厘清“无脉病”与肾病的关联，团队完善了全身血管影像学检查：全腹CTA显示双侧椎动脉、锁骨下动脉、左颈总动脉重度狭窄，肠系膜上动脉起始部狭窄，左肾动脉近闭塞，主动脉伴动脉瘤样钙化；经股动脉冠脉、肺及外周血管造影进一步证实，患者存在多支大血管狭窄、闭塞，符合“无脉病”的典型影像学特征。

此时，临床团队将目光聚焦于“慢性炎症诱导的继发性肾病”，决定行肾穿刺活检——这是明确诊断的最后一步。肾穿刺结果显示：肾小球系膜区显著扩张，可见大量淡染无定形嗜酸性沉积物，过碘酸-希夫（PAS）染色弱阳性，琼斯银染阴性，刚果红染色在偏振光下呈苹果绿双折光，免疫组化提示血清淀粉样A蛋白（SAA）阳性（图2），最终确诊为AA型继发性淀粉样变性。

图2 肾活检图像

结合患者33年的“无脉病”病史、慢性炎症状态及肾穿刺结果，临床团队最终明确核心诊断：“无脉病”合并继发性AA型淀粉样变性，进而导致肾病综合征。

罕见并发症的治疗挑战：免疫抑制+生物制剂+血管介入

“无脉病”即大动脉炎（TA），是一种罕见的慢性肉芽肿性大血管炎，年发病率仅1-2/100万，好发于东南亚裔中青年女性，主要累及主动脉及其分支，导致血管狭窄、闭塞或动脉瘤；而AA型淀粉样变性是慢性炎症驱动的继发性病变，由肝细胞产生的急性时相反应蛋白SAA异常沉积所致，在TA患者中尤为罕见——美国、中国的大样本研究中，TA合并肾AA淀粉样变性的患病率为0，仅俄罗斯队列报道3.9%的患病率[2]。

针对该患者的治疗，团队采取“抗炎+免疫抑制+血管介入”的综合方案：初始给予口服泼尼松（起始剂量1 mg/kg/d），联合霉酚酸酯（MMF）作为基础免疫抑制治疗，并加用生物制剂阿达木单抗（adalimumab），每两周皮下注射40mg，以强化控制慢性炎症状态，降低SAA水平，从而遏制淀粉样物质进一步沉积

治疗4周后，患者炎症指标显著下降（CRP从47mm降至1.4mm），血清白蛋白升至29g/L；3个月时24小时尿蛋白降至1.9g，激素逐渐减量；6个月时，患者血管炎活动控制稳定，接受左锁骨下动脉、左肾动脉经皮腔内血管成形术（PTA）+支架置入术，术后四肢血压不对称显著改善（右肱动脉血压从70/49mmHg升至123/54mmHg）；12个月随访时，24小时尿蛋白进一步降至1.2g，血清白蛋白维持在30g/L，仅CRP因中断阿达木单抗略有回升，重启后炎症指标再次控制。

临床启示：罕见病叠加，需警惕“非典型”肾病诱因

这例病例为临床诊疗敲响了警钟：

1. 肾病综合征并非均指向原发性肾小球疾病，对于常规筛查阴性的患者，需追溯长期慢性炎症病史，尤其是罕见血管炎病史。TA虽以大血管受累为主，肾受累常见但多为缺血性、高血压性损伤，肾小球病变导致肾病综合征罕见，而AA淀粉样变性是其中最易被忽视的类型。

2. TA合并AA淀粉样变性的预后较差，因此对于未规范治疗的TA患者，即使无肾病表现，也需定期监测尿蛋白、血清白蛋白及炎症指标，早发现、早干预可逆转或延缓淀粉样物质沉积。

3. 综合治疗是关键：针对TA继发AA型淀粉样变性的治疗核心在于双重干预：一是控制基础炎症以减少SAA生成，二是处理结构性血管病变以保护终末器官功能。传统治疗以糖皮质激素为基础，常联合甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或MMF等免疫抑制剂。近年来，生物制剂如肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂（如阿达木单抗）在难治性TA中显示出良好疗效[2,3]。

从看似普通的肾病综合征到33年未规范治疗的大动脉炎，再到罕见的继发性AA淀粉样变性，这例病例印证了肾病诊疗中“追根溯源”的重要性。对于临床表现不典型、常规筛查阴性的肾病患者，切勿忽视看似无关的既往病史和特殊体征——那些隐藏在常规视野之外的，或许才是疾病的真正元凶。

参考文献：

[1] Mukhin N, Smitienko I, Novikov P, et al. AA Amyloidosis in a Cohort of 128 Patients with Takayasu’s Arteritis. J Vasc 2017;03:120.

[2] Regola F, Uzzo M, Toniati P, et al. Novel Therapies in Takayasu Arteritis. Front Med 2022;8:814075.

[3]Schmidt J, Kermani TA, Bacani AK, et al. Diagnostic features, treatment, and outcomes of Takayasu arteritis in a US cohort of 126 patients. Mayo Clin Proc 2013;88:822–30.

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本文来源：医学界肾病频道

责任编辑：银子

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