【聚焦】病案首页是医院的“钱袋子”：提升入组率的3个核心技巧

在DRG/DIP支付改革的大潮下，医院的运营逻辑正在发生根本性的转变。从过去的“规模扩张”转向如今的“精益管理”，每一个病案首页的数据，都如同涓涓细流，最终汇入医保支付的“蓄水池”，决定了医院收入的“水位线”。

病案首页，就是医院在新形势下的“新钱袋子”。而这个“钱袋子”能装多满，核心指标之一就是“入组率”--即病历能否准确、完整地进入DRG/DIP的相应组别，并获得合理的支付。

低入组率或错误入组，意味着“高诊低编”、资源漏报，直接导致医保拨付不足，医院“该赚的钱没赚到”。那么，如何有效提升入组率，守住医院的“钱袋子”？结合实战经验，为您提炼出以下三个核心技巧：

核心技巧一：抓准“主要诊断”--奠定入组的基石

主要诊断是DRG/DIP分组的“第一驱动器”，选择不当，全盘皆输。

常见误区：医生习惯于书写对患者健康危害最大的诊断或住院原因，但医保分组逻辑更关注“本次住院过程中消耗医疗资源最多、治疗时间最长的诊断”。

建议：

1.建立“诊断树”思维：培训临床医生，不仅要写出正确诊断，更要理清诊断间的逻辑关系。例如，对于“肺炎”引发“呼吸衰竭”的患者，若整个住院期间主要资源都用于呼吸支持，则“呼吸衰竭”应作为主要诊断，其分组权重和支付标准远高于单纯的“肺炎”。

2.强化“出院诊断”管理：确保主要诊断与主要诊疗过程高度一致。编码员和病案科需要前置介入，与临床科室建立沟通反馈机制，对存疑的诊断进行复核，避免因主要诊断选择错误导致的“歧义病案”或直接“无法入组”。

核心技巧二：填全“诊疗操作”--撬动权重的杠杆

诊疗操作是体现医疗技术难度和资源消耗的关键，漏填、错填将直接导致权重低估。

常见误区：只重视手术操作，忽视重要的非手术操作和诊断性操作。例如，漏填“呼吸机治疗[大于96小时]”、“纤维支气管镜检查”等，都会使病例进入低权重组。

建议：

1.“颗粒化”采集操作信息：利用信息化手段，将手术、操作与收费项目、医嘱系统进行智能匹配与提示。确保所有已实施的、可被编码的操作都被完整记录在案。

2.重点关注“关键操作”：组织编码员和临床骨干，共同梳理对本专业DRG组别影响巨大的“关键操作清单”。例如，在心血管内科，“冠状动脉造影”和“冠状动脉支架植入术”的填写与否，直接决定了病例能否进入介入治疗组，其支付标准天差地别。

核心技巧三：编码“精准翻译”--打通数据的最后一公里

病案首页是一份给医保支付方看的“财务报表”，而ICD编码就是这门“商业语言”。编码的准确性是数据能够被正确“翻译”和“认领”的前提。

常见误区：编码员与临床医生理解脱节，仅根据诊断名称机械编码，未能准确反映疾病的严重程度、并发症等情况。

建议：

1.推行“临床-编码一体化”：建立常态化的临床与编码沟通会制度。让编码员走进科室，了解诊疗细节；让医生学习基础编码知识，理解其重要性。双方共同确保“诊疗现实”被“编码语言”无损转化。

2.引入AI智能校验工具：在首页数据上传前，利用专业的编码校验软件，对主要诊断选择、诊断与操作逻辑冲突、遗漏编码等进行实时审核与提醒，将问题消灭在院内。

结语

提升入组率，绝非病案科一个部门的职责，而是一场涉及临床、医务、质控、信息、财务等多部门的“全院性战役”。它要求医院从“以治疗为中心”的医疗思维，向“医疗与运营并重”的管理思维转变。

抓住“主要诊断”这个龙头，填全“诊疗操作”这个骨架，做实“精准编码”这个血脉，您的医院就能牢牢握住这个“钱袋子”，在医保支付改革的浪潮中行稳致远，实现社会效益与经济效益的双赢。

信息来源：DRG学堂

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