合肥瑶海区“五强化”狠抓医保基金监管工作

本文转自：人民网-安徽频道

今年以来，合肥瑶海区医保局通过聚焦重点领域与关键环节，集中开展医保基金监管专项整治，坚持大线索与小线索一并查、公立医院与民营机构一样查，检查无禁区、处罚无例外，以零容忍态度筑牢监管防线，形成医保基金监管的高压震慑态势，取得较为显著的成效。

强化宣传引导，营造良好氛围。围绕医疗保障重大改革、政策法规、重要工作等，开展多形式、多层次、全方位、广覆盖的宣传活动，广泛宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和医保政策规定。全年开展医保政策宣传培训30余场，共张贴海报3000余份，发放各类宣传材料3万余份，进一步提升参保群众的政策知晓率，营造维护医保基金安全的良好社会氛围。

强化制度保障，实现多元监管。制定《瑶海区推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全监管长效机制实施意见》，构建区、街道、社区“三级联动”网格化管理体系。针对区医保局监管力量不足的现状，通过招标引入第三方机构，借助专业力量辅助开展全覆盖稽核检查。

强化部门联动，形成监管合力。成立由区医保局牵头，区法院、检察院、公安、财政、卫健、市场监管等6部门为成员的医保基金管理突出问题专项整治工作专班，建立定期联席会议、联合执法、信息共享3项机制，构建多部门协同治理体系。2025年，依据国家医保局线索核查定点医药机构22家，追回12家违规基金并处违约金，暂停4家医保结算，解除5家协议。检查药品经营使用单位435家次，责令整改54家次，立案查处药品案件11件，下达处罚书决定9件，罚款7.63万元。

强化自查自纠，筑牢自律防线。开展自查自纠是强化定点医药机构主体责任担当、提高内控能力、提升医保基金管理水平的重要举措。2025年，区医保局集中组织医药机构开展自查自纠工作，共有64家医药机构主动退回违规基金37.33万元。区医保局与卫健委联合组织开展“骗取套取医保基金”“不合理重复检查检验”及“违规收费”问题专项整治行动，共排查出12个问题，形成问题清单306条，并限期整改完成。

强化数字赋能，构建智慧监管。积极推进医保智能监管系统在全区的应用，加快推进医保基金监管信息化、智能化进程，全区定点医药机构均按要求接入“事前提醒”“事前预警”系统，变“事后处罚”为“事前事中干预”。截至10月底，通过大数据筛查等智能技术，确认基金使用违规线索690条、追回基金18.82万元；查实“生育津贴”违规5人次、追回基金12.29万元。（杜荣华 徐文娟）