综述｜上后锯肌肋间平面阻滞的研究进展

珍稀动物保护日

珍爱动物 人人有责

珍稀动物保护日

珍爱动物 人人有责

微信号：135editor

新浪微博：@135编辑器

冬日微醺

微 信 号：135editor

新浪微博：@135编辑器

微信号：135editor

新浪微博：@135编辑器

上后锯肌肋间平面阻滞的研究进展

于雪1 安家杉1 公金燕2 边洪春3 高成杰3 唐鲁4 王飞3

1山东第二医科大学麻醉学院

2山东中医药大学第二临床医学院

3解放军第九六〇医院麻醉科

4解放军第九六〇医院口腔科

通信作者：王飞

Email: wf_king_001@163.com

基金项目：山东省医药卫生科技项目（202418001133）

【摘要】上后锯肌肋间平面阻滞（SPSIPB）是一种新型的筋膜平面阻滞技术，可为侧胸部、肩部和颈背部提供有效镇痛。目前，SPSIPB因安全有效、易于操作等特点受到关注，被逐步应用在乳腺、胸部、心脏、锁骨、脊柱和肩部手术中，临床效果明显。本文就SPSIPB的应用解剖、操作方法、临床应用以及局限性方面的研究进展予以综述，为SPSIPB的后续研究和应用提供参考。

【关键词】上后锯肌肋间平面阻滞；镇痛；胸部手术；神经阻滞

上后锯肌肋间平面阻滞（serratus posterior superior intercostal plane block， SPSIPB）是Tulgar等［1］在2023年提出的一种新型筋膜平面阻滞方式，通过将局麻药注入上后锯肌（serratus posterior superior muscle， SPSM）与肋间肌之间的平面，阻滞相应水平脊神经背侧支和肋间神经外侧皮支，实现对目标区域的广泛镇痛，目前已应用于难治性肌筋膜疼痛综合征、带状疱疹后神经痛和术后急性疼痛的镇痛管理并取得满意效果。

应用解剖

解剖学基础在后胸壁，从浅层到深层的肌肉结构有斜方肌、菱形肌、SPSM、竖脊肌和肋间肌。SPSM属于背部中层肌群，呈四边形薄片状［2］，以薄腱膜起自项韧带下部、C7—T3棘突，肌纤维向外下方斜行延伸，跨越竖脊肌群浅层，以3～4个独立肌齿分别止于第2—5肋肋骨角外侧部，是唯一一个起源于棘突并深入到肩胛骨的肌肉。竖脊肌是深层背部肌群，位于脊柱两侧的沟槽内，纵贯脊柱全长，分为髂肋肌、最长肌与棘肌三组，起自骶骨背面、髂嵴后部及腰椎棘突，其中髂肋肌止于肋骨角及颈椎横突，最长肌止于胸椎横突及乳突，棘肌止于上部胸椎及颈椎棘突［3］。肋间肌位于胸廓中层，分为肋间外肌、肋间内肌和肋间最内肌，填充各肋骨间间隙。胸壁的感觉和运动主要由胸脊神经及其分支支配。胸脊神经自椎间孔穿出后分为背侧支和腹侧支，背侧支向背侧走行，腹侧支向腹侧走行，分别支配背部和胸腹壁的皮肤感觉和肌肉运动，其中T2—T11的腹侧支称为肋间神经。肋间神经沿肋骨下缘的肋沟走行，位于肋间内肌和肋间最内肌之间，与肋间血管伴行，外侧皮支于腋前线或腋中线附近穿出肋间肌，分前后两支，分布于胸外侧区和胸前区外侧部皮肤，内侧皮支于胸骨旁线伴随血管穿出胸大肌，支配胸骨外侧区域皮肤。SPSIPB即通过神经阻滞穿刺针将局麻药注射到上后锯肌与肋间肌之间的平面［1］（图1）。由于上后锯肌特殊的解剖学位置以及薄片状的结构形态，局麻药在此筋膜平面扩散的同时，还可以沿筋膜间室在横向、深面以及颅侧扩散，理论上可以分布到C3—T7水平，从而阻滞相应水平的臂丛神经和肋间神经，实现相应区域内的感觉阻滞。

尸体标本研究2023年，为评估SPSIPB的潜在镇痛作用，研究者在一具新鲜尸体标本上实施双侧超声引导下SPSIPB，每侧均注射0.5%亚甲基蓝30 ml。解剖发现染料浸润双侧SPSM周围筋膜平面，沿浅、深筋膜平面向双侧斜方肌、菱形肌和竖脊肌扩散，在肋间肌浅筋膜平面，双侧C7—T7范围内染色明显，右侧至腋前线，左侧至腋中线，相应水平脊神经背侧支和腹侧支周围均有染色［1］。由于在尸体标本上没有对颈部、肩胛骨和锁骨上窝进行详细解剖，无法确定染料是否在头向和肩胛下延伸，也无法评估染料是否扩散到臂丛和锁胸筋膜等区域。因此，未来需要进一步的尸体标本研究和放射学成像以获得SPSIPB更为准确的阻滞范围。

操作方法

患者取俯卧位、坐位或侧卧位。阻滞侧上臂屈曲、内收并内旋，使肩胛骨外移，以更好暴露穿刺部位。高频线阵探头横向放置于肩胛岗水平，此时声像图内侧识别斜方肌、菱形肌、SPSM和髂肋肌，外侧为斜方肌、菱形肌、SPSM和肋骨，确认SPSM与肋骨间的筋膜平面。随后将探头向头侧移动至锁骨上窝后侧区域，沿矢状面旋转90°，纵向定位第一肋骨，并向尾侧滑移，依次识别第二、三肋骨，调整探头方向至下内侧-上外侧倾斜，以清晰显示肩胛骨上内侧缘及其深部组织声像图。采用平面内（尾侧到头侧）或平面外技术，将穿刺针依次穿过皮肤、皮下组织、斜方肌、菱形肌、SPSM，针尖与第三肋骨轻轻接触且回抽无血后，用生理盐水1～2 ml确认液体注入SPSM和肋间肌之间的平面，随后注射局麻药。SPSIPB时可行单次注射，也可在穿刺点置管连接镇痛泵持续注药。单次注射时药物和用量常为0.25%布比卡因30 ml。持续注药时可应用0.25%布比卡因，输注背景剂量为6 ml/h，单次手控输注剂量为4 ml，锁定时间为30 min［4］。

临床应用

肌筋膜疼痛综合征SPSIPB起初用于治疗胸部慢性疼痛。5例肌筋膜疼痛综合征（myofascial pain syndrome， MPS）的患者均接受过药物和非药物保守治疗，但未能获得满意的疼痛缓解。在接受SPSIPB后，所有患者获得了C3—T10水平几乎完全的皮肤感觉阻滞，包括颈背部、肩部、腋窝和半胸部，且在随访的5周内，所有患者NRS疼痛评分<4分［1］。一例顽固性胸背部MPS患者接受超声引导SPSIPB，局部注射0.25%布比卡因30 ml。阻滞30 min后行针刺试验显示，患者C5—T8后外侧皮区感觉阻滞完善，静息和活动时NRS疼痛评分分别从治疗前的4分和7分降至1分。3个月随访显示，通过36项简式健康调查问卷（36-item short-form health survey， SF-36）评估，患者的身体功能和生活质量均有显著改善［5］。以上病例表明，SPSIPB有望成为难治性MPS患者一种有价值的治疗方法。

带状疱疹后神经痛1例处于急性发作期的带状疱疹后神经痛（pstherpetic neuralgia， PNH）患者，其皮损呈跨节段分布，同时累及C5—T3脊神经前支和C7—T3脊神经后支支配区域，皮损范围起自右肩胛骨区经腋窝向前延伸到右锁骨中线。患者接受0.25%布比卡因30 ml单侧SPSIPB，在阻滞1 h后， NRS疼痛评分显著降低，15项恢复质量评分量表（quality of recovery 15 scores， QoR-15）评分显著提高，且在长达4周的随访期内，未服用任何镇痛药物，镇痛满意度高［6］。因此，SPSIPB在带状疱疹疼痛的管理中具有应用潜力，未来值得进一步研究。

术后急性疼痛近年来，SPSIPB被逐步应用于乳腺、胸部、心脏、肩部、脊柱和锁骨等手术，联合全麻行术中和术后镇痛，能显著减少围术期阿片类药物的用量，有效缓解患者术后疼痛，有利于减少术后并发症的发生，促进患者康复。

（1）乳腺手术。一项病例报道［7］显示，术前实施SPSIPB可对行乳房切除+腋窝淋巴结清扫术的患者提供充分的术后镇痛，且无需使用任何阿片类药物。在3例乳腺手术患者中，采用SPSIPB行术后镇痛，针对不同的手术方式，阻滞时使用了30 ml和40 ml两种不同容量的局麻药。第1例患者接受乳腺区段切除+腋窝淋巴结清扫术，第2例患者行乳房切除+腋窝淋巴结清扫术，研究者使用0.25%布比卡因30 ml 行SPSIPB，两例患者术后24 h NRS疼痛评分最高为2分，且无需补救性镇痛。第3例患者行乳腺癌根治+腋窝淋巴结清扫+隆乳术，由于此术式创伤大，研究者行SPSIPB时增加局麻药的用量至40 ml，该患者术后静息和活动时NRS疼痛评分小于2分，也无需额外使用镇痛药［8］。一项前瞻性随机对照研究［9］表明，术前20 min行SPSIPB可显著降低乳腺癌手术患者术后24 h阿片类药物消耗量，减少恶心呕吐发生率，QoR-15评分也有显著提升，但两组患者术后NRS疼痛评分差异无统计学意义。另一项病例系列报道［10］显示，7例行乳腺癌改良根治术的患者在术后接受SPSIPB，虽然术后早期NRS疼痛评分存在短暂升高，但在24 h随访期间，NRS疼痛评分显著降低，大多数患者≤4分，且未使用曲马多。10例行乳房缩小整形术患者在术后接受双侧SPSIPB，仅有5例患者术后第1小时活动时NRS疼痛评分在4分以上，需额外给予对乙酰氨基酚1 g行补救镇痛，其他时段所有患者静息和活动时NRS疼痛评分均≤4分，且无需额外镇痛药物［11］，研究者推测术后第1小时镇痛不足可能与SPSIPB阻滞起效延迟有关，因此建议在术前实施SPSIPB以优化镇痛效果。

（2）胸腔镜手术。一项前瞻性随机对照双盲试验首次系统评估了SPSIPB在胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery， VATS）术后镇痛的作用［12］。该研究纳入行单孔VATS肺部活检或楔形切除术患者24例，采用分层随机法分为干预组和对照组，干预组于术毕接受单侧SPSIPB，并联合曲马多PCIA，而对照组仅采用标准化PCIA方案。术后随访结果显示，两组患者术后1 h曲马多用量差异无统计学意义，与对照组比较，除第1小时外，SPSIPB组曲马多用量显著降低，两组患者术后24 h NRS疼痛评分均较低，术后补救镇痛药物的用量也明显减少。10例VATS患者接受SPSIPB后均有广泛的胸壁前外侧和后侧感觉阻滞，尽管放置了胸腔引流管，也无需额外镇痛药物，且大多数患者NRS疼痛评分为0分［13］。1例VATS下行微创漏斗胸修复手术的患者接受双侧SPSIPB，术后NRS疼痛评分最高为2分，24 h随访期间，患者仅在第2小时和第16小时接受舒芬太尼补救镇痛，其余时间未使用镇痛药物，且无血肿、恶心呕吐、瘙痒等不良反应的发生［14］。以上临床证据表明，SPSIPB有望为VATS患者提供有效的术后镇痛。

（3）心脏手术。3例微创心脏手术（minimally invasive cardiac surgery， MICS）患者行SPSIPB后，针刺试验显示患者胸壁皮肤阻滞范围分别为C5—T8、C5—T7和C6—T8，术后2、4、8、16 和 24 h所有患者NRS疼痛评分≤3分［15］。 1例MICS右心房肿物切除术的患者接受连续SPSIPB，研究者先单次注射0.25 %布比卡因30 ml，后置管行持续镇痛，背景剂量为6 ml/h，单次手控剂量为4 ml，锁定时间为30 min，术后24 h内患者的NRS疼痛评分最高为3分，术后48 h内未追加补救镇痛，也没有观察到药物不良反应（瘙痒、恶心、呕吐和过敏反应等）和阻滞并发症（气胸、血肿和局麻药中毒等）［4］。对1例行胸骨正中切开心脏手术患儿，实施双侧SPSIPB（每侧注射0.25%布比卡因10 ml）后，取得了较好的围术期镇痛效果，患儿术后24 h内无需行补救性镇痛［16］。

（4）锁骨手术。1例锁骨骨折手术患者术后接受SPSIPB行补救镇痛，术后NRS疼痛评分和曲马多的用量明显降低，且没有发生任何并发症［17］。Turan等［18］对锁骨手术患者实施SPSIPB行术后镇痛，亦取得了满意效果。10例在全身麻醉下行锁骨骨折手术的患者，接受锁骨胸肌平面阻滞（clavipectoral plane block， CPPB ）联合SPSIPB行术后镇痛，患者的NRS疼痛评分存在很大差异，2例骨折高度移位患者的疼痛评分较高，需要更多的镇痛药，而4例患者疼痛评分极低且无需额外镇痛［19］，这可能归因于骨折部位对锁胸筋膜的破坏，限制了CPPB局麻药沿预定平面的扩散，具体原因需要在更大的患者群体中进一步探究。

（5）脊柱手术。SPSIPB联合四髂平面阻滞（quadroiliac plane block， QIPB）被应用于1例7岁女性患儿（体重35 kg）的早发性脊柱侧凸矫形术的术后镇痛，该患儿术前脊柱Cobb角达60°，接受T1—T2和L4—L5椎体联合髂骨磁控生长棒植入术［20］。由于手术部位涉及胸腰双区域，研究团队在术毕实施双侧SPSIPB联合QIPB，并复合对乙酰氨基酚的镇痛方案。术后患儿NRS疼痛评分始终≤4分，且全程无需阿片类等补救性镇痛药物，表明该联合阻滞方案可满足此类脊柱手术的镇痛需求。在另一例脊柱侧凸矫形手术患儿中，实施SPSIPB同样获得了良好的术后镇痛效果［21］。1例胸椎肿瘤切除术患者接受双侧SPSIPB，采用0.25%罗哌卡因每侧25 ml的给药方案，结果显示，术后24 h内患者静息和活动时NRS疼痛评分均较低，且未发生呼吸抑制、恶心呕吐等并发症［22］。一项病例报道［23］显示，行颈椎后路内固定术患者接受双侧SPSIPB，术后24 h NRS疼痛评分≤2分，阿片类药物需求也显著降低。SPSIPB有望成为脊柱手术后多模式镇痛的重要组成部分，但还需大样本多中心临床研究进一步验证。

（6）肩部手术。肩部的感觉神经支配由臂丛的C4—C8节段提供，臂丛神经位于中斜角肌的前方，SPSIPB时，局麻药可能通过背部肌肉向斜角肌扩散到臂丛神经从而为肩部提供镇痛。3例肩关节镜手术患者接受SPSIPB，2例需要补救镇痛，1例不需要额外的镇痛药物［13］。筋膜平面阻滞需要一定容量的局麻药才能充分起效［24-26］，出现上述结果的原因可能是30 ml的局麻药不足以充分地向头侧扩散阻滞臂丛神经，或许更大容量的局麻药能为肩部手术提供更有效和稳定的镇痛效果，值得进一步开展临床研究。

目前，关于SPSIPB时局麻药的容量和浓度对镇痛效果影响的研究极少。在对5例MPS患者行SPSIPB时，分别使用0.25%布比卡因20、30、40 ml，结果显示不同容量组患者的皮肤感觉阻滞效果和疼痛评分无显著差异。这表明较小容量的局麻药可能已能达到足够的镇痛效果，且具有更高的安全性。因此，目前多数研究通常采用布比卡因30 ml作为SPSIPB的标准用量。未来仍需更多的研究来探讨最佳的局麻药容量和浓度，以保证不同手术和人群的需要，同时避免潜在的毒性反应。

局限性

SPSIPB是一种相对安全的阻滞技术，针头对准骨屏障降低了气胸等并发症的发生。与其他筋膜平面阻滞一样［27-28］，SPSIPB的阻滞区域包含许多需要识别的解剖结构。脊髓副神经（spinal accessory nerve， SAN）作为纯运动神经，其解剖走行贯穿斜方肌和小菱形肌之间的筋膜间隙，主要支配斜方肌上中部和胸锁乳突肌的运动，在实施SPSIPB过程中，局麻药可能扩散至SAN所在的解剖间隙，导致暂时性斜方肌运动阻滞，表现为特征性翼状肩胛征。SAN嵌顿（常见于慢性肩部劳损或解剖变异）是顽固性肩痛的病因之一，此类病例可考虑行SPSIPB治疗。此外，肩胛背动脉（dorsal scapular artery， DSA）和肩胛背神经（dorsal scapular nerve， DSN）位于菱形肌和上后锯肌之间的筋膜间隙，DSN是支配斜方肌的运动神经，被阻滞后也可导致翼状肩胛。虽然以往关于SPSIPB的研究没有报道类似的并发症，但操作者应该充分了解该区域的解剖，为任何潜在并发症的发生作好准备。

小 结

SPSIPB是一种新型筋膜平面阻滞技术，操作简单易行，镇痛效果满意。目前对SPSIPB解剖结构、操作技术和临床应用已有一定了解，但SPSIPB在临床上的应用多以个案和病例系列报道为主，未来还需要更多的随机对照试验来探讨SPSIPB的最佳局麻药容量、浓度和注药水平以满足不同手术镇痛的需要。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2025.11.017