解热镇痛药，你用对了吗？

解热镇痛药，是临床药师手中最熟悉的“武器”，却也潜藏最易被忽视的风险。从对乙酰氨基酚到NSAIDs，每一张处方的背后，都可能牵动着从胃肠道不适到致命性出血、肝肾损伤的连锁反应。“常用”绝非“会用”。面对这场无声的用药安全战役，临床药师应如何构筑精准防线，将风险化解于未然？

一、解热镇痛药的处方审核要点

（1）药物品种选择的合理性

对乙酰氨基酚：首选用于单纯退热和轻中度躯体痛（如头痛、骨关节痛）。其作用机制主要在中枢，抗炎作用微弱。对血小板及凝血机制无影响。

NSAIDs：通过抑制外周环氧合酶（COX），在解热镇痛的同时发挥强大的抗炎作用。适用于炎症相关的疼痛，如类风湿关节炎、痛风急性发作、牙痛、肌肉扭伤等。

—非选择性COX抑制剂：如布洛芬、双氯芬酸、萘普生等。抗炎效果好，但胃肠道和血小板抑制风险较高。

—选择性COX-2抑制剂：如塞来昔布、帕瑞昔布、依托考昔。胃肠道和血小板抑制风险显著降低。

（2）选用剂型与给药途径的合理性

临床上使用的NSAIDs几乎涵盖了所有的常用剂型。同一种药物，若剂型不同或给药途径不同，在体内可能产生不同的疗效或不良反应。口服制剂给药无创、使用方便，但起效慢，具有肝脏首关效应，可适用于胃肠功能良好的轻中度疼痛患者，或作为静脉给药的序贯治疗。NSAIDs肌内和静脉注射液给药疗程不宜过长，围术期连续使用通常不超过5-7d，若患者可接受口服给药且疼痛程度减轻，可考虑口服序贯治疗[1]。针对儿童患者，在选择剂型时可遵循表1原则。

表1 解热镇痛药不同给药途径的注意事项[2]

剂型

给药途径

注意事项

滴剂，混悬液，片剂，胶囊等

口服

（1）口服剂型为儿童退热首选，当患儿昏迷不醒或伴有吞咽困难、呕吐、易激惹等状态时应选择其他适宜剂型

（2）从依从性角度考虑，低龄儿童优先选择浓度高、相对体积小的滴剂

（3）从经济学角度考虑，按照年龄优先选择小规格包装产品

（4）从年龄角度考虑，6岁以下儿童优先选择滴剂或混悬液

栓剂

直肠给药

（1）在出现呕吐或其他不能口服给药的情况下，可考虑直肠给药

（2）腹泻患儿不适用

注射液

静脉滴注

（1）患儿无法耐受口服给药或需要快速降温时可选择静脉方式，如发热性脑病、高热伴拒食

（2）注意危重患儿发生低血压

（3）剂量、频次的合理性

NSAIDs药物的剂型、规格、含量多样，建议按照说明书进行使用。NSAIDs无成瘾性，但镇痛作用有“天花板效应”，使用过程中应在最短治疗时间内使用最低有效剂量，尤其应关注用药间隔和每日最大剂量。

表2 常用NSAIDs的用法用重[1]

药品名称

日常剂量(成人)

最大日限剂量

非选择性 COX抑制剂

布洛芬片

200~400mg/次，q4~6h

2400mg

洛索洛芬钠片

60mg/次，bid或tid

180mg

吲哚美辛肠溶片

25 ~50mg/次，bid或tid

150mg

双氯芬酸钠缓释片

75mg/次，qd或bid

150mg

美洛昔康分散片

7.5~15mg/次，qd

15mg

美洛昔康片

7.5~15mg/次，qd

15mg

美洛昔康注射液

7.5~15mg/次，im，qd

15mg

氯诺昔康片

8mg/次,bid

16mg

注射用氯诺昔康

8mg/次，iv，bid

16mg

氟比洛芬酯注射液

50mg/次，iv，bid或tid

200mg

选择性 COX-2抑制剂

注射用帕瑞昔布钠

80mg/24h,iv

80mg

塞来昔布胶囊

100~200mg/次，qd或bid

400mg

（3）是否存在重复用药

目前我国上市的复方感冒药品种、规格复杂多样，常见复方感冒药（包括某些中西药复方制剂）中多含有退热成分对乙酰氨基酚或布洛芬，与单一成分的解热镇痛药联合使用时，存在药物过量中毒风险，故应避免这两类药物联用[2]。

（4）是否存在相互作用

警惕药物联用造成疗效的增强/减弱及不良反应的叠加。比如布洛芬可使华法林凝血酶降低作用增强，凝血酶原时间延长以及抑制血小板黏附和聚集，增加出血风险[3]。

（5）是否存在用药禁忌

用药前需要评估NSAIDs的相关用药风险，包括心、脑、肾、胃肠道等，针对有危险因素的患者，应积极推荐更安全的替代疗法。针对特殊人群的用药原则可参考如下[4]。

二、不合理处方案例分析

处方一：

男性，60岁，右膝关节胀痛，NRS平分4分，诊断：类风湿性关节炎；心力衰竭（重度）

医嘱：塞来昔布胶囊 0.2g×7粒 0.2g qd 口服

呋塞米片 20mg×7片 20mg qd 口服

螺内酯片 20mg×21片 20mg tid 口服

分析：药物品种遴选不适宜。塞来昔布说明书提示：本品禁用于重度心力衰竭患者[5]。对于心血管疾病高风险的患者，应避免使用非阿司匹林类NSAIDs，特别是在体内对COX-2抑制倾向高的NSAIDs，如需使用，可选择心血管风险较小的对乙酰氨基酚（不含钠制剂），或可选择弱阿片类药物。

处方二：

女性，48岁，既往有磺胺过敏史，入院诊断腰椎间盘突出症，行腰椎后路内固定术，术后腰部胀痛，NRS评分3分。

医嘱：注射用帕瑞昔布40mg bid iv

分析：药物品种遴选不适宜。磺胺类药物含对氨基苯磺酰胺基本结构，与含有相似结构的药物存在交叉过敏的风险[6]。该患者既往有磺胺过敏史，不建议使用帕瑞昔布、塞来昔布等药物，建议可选择其他NASAIDs如氟比洛芬酯、布洛芬、美洛昔康等。

处方三：

女性，60岁，入院诊断右侧膝关节炎，肺部感染；行右膝关节置换术，术后左侧膝关节胀痛、针刺痛，NRS评分3分。

医嘱：洛美沙星片0.4g qd 口服

氟比洛芬酯注射液 50mg q12h iv

分析：联合用药不适宜。洛美沙星是第三代氟喹诺酮类抗菌药，代谢过程中会阻断中枢神经介质与γ-氨基丁酸（GABA）受体结合，从而使神经兴奋阈值降低。NSAIDs会增强氟喹诺酮类对γ-GABA受体的抑制作用，增加抽搐的风险。因此，氟比洛芬酯注射液的说明书明确提示：本品禁止与洛美沙星合用[7]。

【小结】

解热镇痛药的合理应用，是临床药师核心价值的深刻体现。它远不止于药品分发，更要求我们深谙药性、精准评估患者、预判潜在风险，并能提供建设性的优化方案。唯有如此，我们才能实现从“发药者”到“用药安全专家”的角色升华。面对每一张处方，多问一句“为什么”，深究一层“相互作用”，多谋一个“更优选择”，就能筑起一道坚实的安全防线，为患者的用药安全保驾护航。

参考文献：

1. 王若伦,等.药师处方审核案例版培训教材-疼痛用药[M]. 中国健康传媒集团中国医药科技出版社,2022

2. 刘小会,等.解热镇痛药在儿童发热对症治疗中处方审核建议[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(9):653-659.

3. Drug Interaction Report[DB/OL]．Drugs.com， 2000[2022-02-17]．https://www.drugs.com/interactions-check.

4. 中国医药教育协会疼痛医学专业委员会. 口服解热镇痛药物安全用药专家共识[J]. 中国疼痛医学杂志. 2025, 31(10): 733-745.

5. 塞来昔布胶囊说明书.先声药业有限公司. 2021年1月27日修订

6. 杨洋,等..磺胺类药物交叉过敏管理的临床调查和现状分析[J].药物流行病学杂志,2021,30(12):822-826.

7. 氟比洛芬酯注射液说明书.广东嘉博制药有限公司.2023年12月18日修订