浅析医保经办风险防范注意事项

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。三分政策，七分经办，制度设计与经办服务是医疗保障的“两条腿”，经办服务是否到位，直接影响着群众对党的政策的感知与评价。

目前，全国约7万名医保经办人员，服务超13亿参保人、1700万参保单位和110多万家定点医药机构，管理年度收支规模超6万亿的医保基金，保障医保政策的有效落实和人民群众救命钱、看病钱安全可靠。本文就医保经办工作做好风险防范需要注意的几个问题浅析如下。

一、提高经办人员法治思维

定点医药机构数量多、经办审核业务数量多、经办人员相对不足，审核工作稍有疏忽或不到位，就会导致基金损失。近年来，因经办人员履职不到位、审核把关不严，导致基金流失被追责的问题时有发生。各级经办机构要加强警示教育，强化各级各类经办人员的责任意识、风险意识，牢记岗位责任，做到依法履职、严格履职，各负其责。

二、理清经办职责

坚持法定职责必须为、法无授权不可为。近年来，随着《社会保险经办条例》以及国家医保局2、3号令的颁布实施，以及多项医保政策出台，医保经办机构及其工作人员人员应理清有关法律法规及文件要求，梳理权责清单，落实好各项政策要求，把需要定点医药机构履行的各项义务与服务协议紧密结合，通过服务协议签订落实到具体工作中去，确保国家医保制度得到顺利实施。

各级医保经办机构要强化人员的责任意识、风险意识，提高法治思维。开展协议处理、待遇审核与支付等经办管理行为时，应当依照法定的权限和程序进行。追究定点医药机构违约责任的，要严格按照本统筹地区经办机构与定点医药机构所签订的协议执行。没有法律、法规、规章、协议为依据，经办机构不得擅自认定定点医药机构存在违约行为或作出违约责任追究。

三、强化内部管理

一是完善制度建设，建立健全业务、财务、安全和风险管理等内部控制制度，明确岗位职责和操作流程，确保医保基金收支、待遇审核、协议管理等环节规范有序。二是规范操作权限，合理设置工作人员系统操作权限，实现岗位之间相互制衡，防止基金使用安全风险。三是加强财务监管，严格执行医保基金收支两条线管理，确保基金专款专用，避免挤占、挪用等问题。。

四、严格协议管理、规范待遇与支付

一是规范定点医药机构准入，严格按照两定办法要求，加强对定点医药机构的评估、审核和公示，确保其符合法律法规以及协议有关要求，并按时开展定点医药机构考核，符合解除条件的，依法依规解除协议。二是强化协议执行监督，明确协议双方的权利义务，加强对定点机构医疗服务行为的管理，防止分解收费、串换项目、重复收费等违反协议的行为。三是规范待遇审核与支付，严格按照国家、省、统筹地区的法律法规、医保政策和诊疗规范，对门诊慢特病病种认定、医疗费用报销等进行严格审核，确保材料齐全、符合有关要求。四是规范结算流程，及时、准确地进行医保费用结算，避免手工报销审核错误或结算流程不规范等问题。

五、加强信息化建设与安全防护

一是充分利用国家医保智能审核系统对医保基金使用进行动态监控，及时发现和预警异常数据，做好事前、事中、事后监管。二是确保数据安全管理，严格落实国家关于数据安全有关法律法规规定，保障医保信息系统安全，防止数据泄露、篡改等风险。定期对系统进行维护和升级，确保数据的准确性和完整性。

六、落实责任追究制度

一是加强培训教育，定期组织医保经办人员参加政策法规、业务技能和职业道德培训，提高其风险防范意识和业务水平。二是强化责任追究，建立健全责任追究制度，对因履职不到位、审核把关不严导致基金流失等问题的工作人员，依法依规追究责任。

七、建立建立履职尽职免责机制

为保障经办人员依法履行职责，有效防范履职风险，进一步调动和保护经办人员干事创业的积极性、主动性、创造性，提升医保效能和服务高质量发展水平，建议国家医保部门依法建立经办人员履职尽职免责机制。例如经办人员在依法履行法定职责过程中，因当事人或者第三人故意提交虚假证据材料，致使经办人员难以作出正确判断，作出错误经办行为的，不予追究过错责任。此外，经办人员的过错行为情节轻微、影响不大，及时自行纠正或者经批评教育后立即改正的，建议不追究其过错责任。

作者 | 一苇

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 崔秀娟 何作为

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