荆州通报四起典型案例

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日前

荆州市医疗保障局通报

4起违法违规使用医保基金典型案例

案例1：松滋市王家桥镇砖桥村卫生室超限制用药及冒用他人医保凭证案

2025年7月，松滋市医保部门根据审计移交问题线索开展专项核查。经查，松滋市王家桥镇砖桥村卫生室2023年1月至2025年5月期间存在使用限制性药品“清开灵注射液”，超药品说明书适应症使用“注射用奥美拉唑钠”、“注射用泮托拉唑钠”，串换项目收费纳入门诊统筹报销合计8658.53元。该村卫生室医生郑某将本人的医疗保障凭证借给他人冒名使用，发生门诊统筹报销170元。松滋市医保局责令村卫生室医生郑某改正违法行为，暂停医疗费用联网结算3个月；责令当事人退回违规使用的医疗保障基金8658.53元，处造成损失金额1.25倍的罚款10823.16元，分别对3名村卫生室医生作出医保支付资格计分处理。

案例2：石首市天鹅洲开发区卫生院医务人员廖某与李某涉嫌欺诈骗保案

2025年5月27至29日，石首市医保部门对天鹅洲开发区卫生院开展现场检查，发现该院医务人员廖某与李某利用职务便利，冒用他人账号虚构诊疗项目，骗取医保基金7435.1元。石首市医保局追回基金并处罚金共计12738.74元，暂停石首市天鹅洲生态旅游经济开发区卫生院职工医保个人账户及职工医保门诊统筹结算支付资格。医务人员李某被处五日行政拘留。

案例3：监利市寿康大药房负责人王某涉嫌欺诈骗保案

2025年4月17日，监利市医保部门根据上级机构下发关于药品追溯码疑点数据对监利寿康大药房开展现场核查，涉及药品追溯码重复扫码疑点数据22条，涉及参保人14人。初步查证，查实16条，查否6条。经对疑点数据中的部分购药对象和监利寿康大药房负责人王某进行问询，监利寿康大药房负责人王某存在借用他人医保卡在其他药店购药报销后，将购买药品在店内二次销售的行为，其中7名参保人单张处方购药金额合计为42373.65元，涉嫌骗取医保基金21029.38元。目前已解除监利寿康大药房医保服务协议，并对监利寿康大药房负责人王某移送侦办处理。

案例4：洪湖市参保人刘某涉嫌欺诈骗保案

2025年4月8日，根据荆州市市长热线“12345”平台反馈，经洪湖市医保部门执法人员核查，2025年2月18日下午，洪湖市居民刘某因交通事故受伤住院治疗，故意隐瞒存在第三方责任人的情况，住院期间共计发生医疗费用11721.82元，其中基本医疗保险报销8022.28元。洪湖市医保部门责令刘某退回骗取的医保基金8022.28元，并处罚款16044.56元；暂停刘某医疗费用联网结算3个月；将刘某涉嫌骗取医保基金的案件移送公安机关。

守护医保基金安全，需要各方协同发力。参保人应珍惜医保待遇，杜绝骗保念头；医疗机构要严格规范诊疗，守住基金安全底线；医保部门将持续强化监管手段，畅通举报渠道，织密基金监管“防护网”。唯有全社会共同参与、共同监督，才能确保医保基金用在刀刃上，切实保障全体参保人的医保权益。

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来源：荆州医疗保障

编辑：蔡静文

责编：王璇/编审： 王媛 /监制：江敏

出品：荆州市融媒体中心

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