伤寒论解读第69条（深入浅出讲伤寒）

69. 发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

茯苓四逆汤方

茯苓四两人参一两附子一枚(生用，去皮，破八片) 甘草二两(炙) 干姜一两半

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。

白话解读：

这一条论述的是太阳病经过汗、下等错误治疗后，病情不仅未愈，反而严重损伤了人体的根本阳气，导致阴阳两虚、寒水内盛而出现严重烦躁的危重证候。

核心病机：阳衰阴竭，水气凌心

• 误治根源：先发汗，再攻下，这两种治法都严重耗伤了人体的阳气（尤其是肾阳）和阴液。
• “病仍不解”：此处的“病”已非单纯的表证，而是指身体整体的严重失调状态
• “烦躁”：这是最关键的症状。此处的烦躁并非阳明实热的内扰，而是阴阳离决、虚阳浮越的危象。由于肾阳衰败，体内阴寒水饮极盛，这潭“寒水”向上冲逆，欺侮并扰乱虚弱的心神，故而产生难以名状的烦躁不安。患者可能同时伴有精神萎靡、四肢厥冷等“但欲寐”的真阳虚衰表现。

治疗方法：茯苓四逆汤
此方可以看作是四逆加人参汤再加茯苓，是回阳救逆、益气滋阴、化饮宁心的复方大剂。

• 四逆汤（附子、干姜、炙甘草）：这是基础。用生附子配干姜，旨在迅猛回阳，挽救垂绝的肾阳，以治其本。
• 加人参：大补元气，益气生津。用于挽救被耗伤的元气和阴液，解决阴阳两虚中“阴竭”的一面。
• 加茯苓（重用至四两）：这是画龙点睛之笔。其作用有二：一是利水渗湿，导泄上逆的寒水之邪从小便而出，解除其对心神的逼迫；二是宁心安神，直接安定被扰的心神。

临床思维延伸与关键鉴别

1. 与相关烦躁危证的鉴别：

本证 (茯苓四逆汤证)

干姜附子汤证 (第61条)

大青龙汤证 (第38条)

病机

阳衰阴竭，水气凌心(阴阳两虚)

肾阳骤虚，虚阳浮越(以阳虚为主)

表寒郁闭，内有郁热(纯实热)

烦躁特点

躁扰不宁，但精神萎靡，呈阴躁”状态

昼日烦躁，夜而安静

烦躁剧烈，伴无汗、身痛、发热

关键脉症

四肢厥逆，脉微欲绝，或见浮肿、下利

脉沉微，身无大热

脉浮紧，不汗出而烦躁

治疗

回阳益阴，化饮宁心

急温回阳

发汗清里

2. 与真武汤的对比：
正如您解读中引用的刘渡舟先生“水心病”理论，茯苓四逆汤证可以看作是真武汤证的严重进阶版。

• 真武汤：主治肾阳虚兼水湿内停，见“心下悸，头眩，身瞤动”等，病势相对缓和。
• 茯苓四逆汤：在真武汤证的基础上，出现了阴阳两虚、正气欲脱的危候（如严重的烦躁、厥逆、脉微），故不用芍药之敛，而用人参之救，且姜、附用量与配伍更具救逆之力。

总结：
第69条是辨识少阴病危重证候的重要条文。它教导我们，当汗下误治后出现“烦躁”，必须警惕“阳衰阴躁”的可能性。茯苓四逆汤集回阳、救阴、利水、安神于一方，针对“阳衰、液竭、水逆、神扰”四大病机，是治疗心力衰竭、肾衰竭、休克等危重病症表现为阳虚水泛、心神浮越的经典思路，充分体现了张仲景救治危重症的深厚功力。